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远视

文献评审 2022-08-16·最新修订 2022-10-26

刘健审核专家
眼科浙江医院

基础知识

一、定义

1、人类一出生就以远视为主，随着年龄的增长，远视眼会逐渐变成正视眼，甚至是近视眼^1-2。阳性家族史在下一代人远视的发生发展中起着至关重要的作用³。如果在确诊后不加以治疗，远视患者可能会出现弱视和斜视等后遗症^4-5。

2、远视是指眼睛的一种屈光状态，即当眼部的调节处于静止状态时，来自无穷远处的平行光线聚焦在视网膜神经感觉层之后（通过屈光间质折射后）。人眼会尝试进行自发调节，通过增加晶状体的前部曲率和会聚能力来试图克服这一情况（图 1、图 2）。因此，调节休止对于诱发全远视是必须的，特别是对于年轻的患者⁶。

二、病因

1、通常情况下，可根据病因学将远视分为：

（1）轴性远视（最常见的单纯性远视）

轴性远视是由于短眼轴导致，遗传因素起到重要作用。视网膜水肿可引起远视漂移。眼轴长度减少 1 mm 会导致 3 屈光度（diopters，D）的远视⁷。

（2）曲率性远视

曲率性远视是因角膜或晶状体变平或两者都变平所致。曲率半径增加 1 mm 会导致 6 屈光度的远视。

（3）指数性远视

指数性远视是因晶状体的屈光指数变化所致，多发生在老年人或糖尿病患者中。屈光指数从中央向周边逐渐增加。

（4）位置性远视/晶状体缺失（无晶状体）/眼部病理状况

该疾病的发生是因晶状体（先天性或后天性）或人工晶状体的移位或缺失所致，从而在屈光间质中形成了无晶状体区。外伤后或手术后的无晶状体并不是导致远视的常见病因。

2、少数眼部病变可能会导致远视，如真性小眼球、小眼球症、无虹膜。目前为止，尚未明确一致的致病因素。虽然是零星病例，但少数遗传因素已被确认与远视有关。除了遗传和环境因素外，少数获得性疾病也是造成远视的病因，特别是在老年人中⁸。以下是一些已确定的可导致远视的情况：

（1）16p11.2 微缺失⁹

（2）髓鞘基因调节因子（myelin regulatory factor gene，MYRF）突变¹⁰

（3）斜视家族史和孕期母亲吸烟史¹¹

（4）皮质性白内障（指数性远视）

（5）无晶状体（先天性或后天性）¹²

（6）高血糖症¹³

（7）糖尿病患者和及时控制高血糖后的糖尿病患者^14-15

（8）因视网膜和视神经乳头水肿而延伸的空白区域¹⁶

（9）视盘周围肥厚脉络膜综合征（peripapillary pachychoroid syndrome，PPS）¹⁷

（10）Heimler 综合征¹⁸

（11）Kenny 综合征¹⁹

（12）因完全性第Ⅲ颅神经（动眼神经）神经麻痹、眼内肌麻痹、睫状肌麻痹滴眼液所致麻痹或氯羟安定（功能性远视）所引起的调节功能丧失^20-21。

（13）在有晶状体眼和人工晶状体眼中注射硅油后。在无晶状体眼中，远视度数降低，但眼睛仍为远视。

（14）勒斯-迪茨综合征，拉森综合征²²

（15）Leber 先天性黑矇

（16）X 连锁视网膜劈裂症和老年性视网膜劈裂症

三、流行病学

1、儿童时期最常见的屈光不正是远视²³。轴性远视是最常见的类型，通常出生时就已存在¹。6 岁和 12 岁儿童中度远视（即屈光度≥+2）的患病率分别为 13.2%和 5.0%。

2、白种人的患病率高于其他种族²⁴。一项研究显示，患者视力较差的眼睛屈光度≥+4 的患病率为 3.2%，其中 64.4%的病例为双眼受累¹¹。对于美国的受试者而言，非西班牙裔的受试者和西班牙裔白种人在 6-72 个月的年龄组中发生远视的风险显著高于其他受试者¹¹。

3、在≤15 岁和≥30 岁年龄组中，女性的远视患病率较高²⁵。一项关于屈光不正的系统综述显示，人群中的远视患病率为 4%（低于近视），在校男生的患病率高于女生²⁶。

4、在美国，对于处于≥20 岁年龄段的个体来说，远视是一种最不常见的屈光不正，在大于60岁的人群中，远视和散光是最常见的屈光不正²⁷。在芝加哥的波兰移民中，一项研究发现在总人群和>45 岁年龄组中远视是一种更为常见的屈光不正²⁸。

5、在喀麦隆的 6-15 岁年龄组中，远视是最常见的屈光不正²⁹。远视与后囊膜下白内障无关，但与核性白内障和皮质性白内障的发生有关³⁰。一项在英国进行的研究表明，远视患者的智商得分低于近视患者³¹。与城市地区相比，农村地区的远视患病率更高³²。远视在有调节性内斜视和远视病史的家庭中更为普遍，20%的远视患者在婴儿期就会出现斜视³。

四、病理生理

1、眼轴缩短、角膜或晶状体变平而导致会聚能力降低是造成单纯性远视的常见致病因素。先天性或后天性的晶状体缺失可导致会聚能力丧失，从而引发病理性远视。皮质晶状体纤维的衰老性变化会导致屈光指数的改变，从而引起指数性远视。调节性麻痹（通过睫状肌麻痹药物）亦或是由完全性动眼神经麻痹或眼内肌麻痹所导致的调节功能丧失会引起功能性远视^20-21。

2、调节是控制屈光状态的一个动态因素，特别是在远视中。根据调节能力的不同，显性远视可能会细分为：

（1）无法通过调节力克服的绝对远视

当患者不戴眼镜看不到 20/20 时，绝对远视可由患者可以看到 20/20 的最低度正透镜表示。

（2）可通过调节克服的能胜远视

显性远视是绝对远视和能胜远视的总和。临床上，它是通过患者仍能维持最佳视力（20/20）的最高度正透镜（或凸透镜）来衡量的。

3、隐性远视是由患者固有的睫状肌张力所造成的。通常情况下，隐性远视的幅度为 1 D，但在早年比较高，且随着年龄的增长而逐渐降低。类似于阿托品的睫状肌麻痹剂可揭露这一疾病。这种隐性远视会引起弱视症状，但不伴有远视力模糊。睫状肌麻痹是诱发儿童隐性远视的一个必要因素。

（1）总远视=隐性远视+显性远视

（2）显性远视=绝对远视+能胜远视

五、分期

AR Augsburger 将远视分为三个阶段或程度，该惯例一直沿用至今，美国视光协会（American Optometric Association，AOA）也都遵循该标准。

1、低度远视，即+2.00 D 或以下。

2、中度远视，即+2.25 至+5.00 D。

3、高度远视，即+5.00 D。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①无症状：轻度远视可被自主调节代偿，无明显不适。②有症状：a）眼位偏斜（内斜视常见），由家长发现；b）视疲劳：长时间近距用眼后出现额颞部头痛，伴畏光、流泪；c）视力模糊：近视力受损重于远视力，物体移近反而更模糊，易致弱视；d）假性近视：调节痉挛引起间歇性视物模糊，多见于未矫正青少年；e）复发性睑腺炎/结膜炎：与揉眼相关；f）内斜视：双眼的辐辏作用导致对眼，无复视；g）过早老

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-08-16

1. Semeraro F, Forbice E, Nascimbeni G, et al. Ocular Refraction at Birth and Its Development During the First Year of Life in a Large Cohort of Babies in a Single Center in Northern Italy. Front Pediatr. 2019;7:539.

2. Yahya AN, Sharanjeet-Kaur S, Akhir SM. Distribution of Refractive Errors among Healthy Infants and Young Children between the Age of 6 to 36 Months in Kuala Lumpur, Malaysia- A Pilot Study. Int J Environ Res Public Health. 2019 Nov 27;16(23)

3. Tarczy-Hornoch K. The epidemiology of early childhood hyperopia. Optom Vis Sci. 2007 Feb;84(2):115-23.

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排序不分先后

刘珍（牡丹江市第二人民医院）