土拉菌病

土拉菌病是一种人畜共患疾病，啮齿动物、野兔和家兔是人类感染的主要传染源²⁰。这种疾病通过蚊子、马蝇、鹿蝇和蜱等媒介传播。人类可通过直接接触患病动物、食用受感染的动物、饮用或直接接触受污染的水以及吸入含细菌的气溶胶感染这种疾病。

(1) 水作为土拉菌病的一种来源，土拉弗朗西斯菌可以通过阿米巴和主要宿主（如海狸、麝鼠或旅鼠）在水源中存活并保持传染性²¹。水的污染主要来自受感染动物的尿液和粪便，或是因死于土拉菌病的动物尸体所致。据实验估计，一只受感染的水䶄或小鼠所携带的土拉弗朗西斯菌可污染多达 50 万升的水²²。

(2) 该菌可以在水中存活并保持传染性一个月以上，并可能成为污染或感染叮咬昆虫、脊椎动物和人类的重要媒介。在过去的几十年里，世界各地都报告了水源传播的爆发性土拉菌病或零散病例。人类不仅通过饮用水，还会通过使用受污染的水和各种水上活动（如游泳、峡谷漂流和捕鱼）受到感染。

(3) 经水传播的土拉菌病最早由苏联于 20 世纪 30 年代报道²³。然而，这种途径的传染势头依旧，在过去 20 年中，与饮用水有关的病例在土耳其、科索沃、保加利亚、格鲁吉亚、挪威、瑞典、意大利和德国等许多国家均有增加。在土耳其，所有人类病例都源于水源，而所有这些病例几乎都与喝饮用水有关。据报道，科索沃和保加利亚爆发了影响数百人的大规模疫情，这些疫情最终也与水源有关。同样，格鲁吉亚、马其顿和挪威也报告了数十例源自水源的人类病例^12,24。

这种传染病通过各种节肢动物媒介在哺乳动物宿主中传播。

(1) 就美国来说，在犹他州、内华达州和加利福尼亚州最重要的传播媒介是咬蝇，而蜱是落基山脉周围最重要的媒介²⁵。

(2) 在前苏联，据报道蚊子（伊蚊、库蚊和按蚊）和蜱（硬蜱）都传播这种传染病²⁵。

(3) 在日本，1951 年之前没有节肢动物传播的病例报告，而 1972 年至 1998 年期间报告了几例节肢动物传播的病例。据报道，这种疾病在冬季通过直接接触受感染的野兔传播，并且呈双向传播。此外，所报告的节肢动物传播病例大多发生在春季到秋季²⁶。

(4) 在中欧，据报道篦子硬蜱（I. ricinus）和网纹革蜱（D. reticulatus）是传播该疾病的重要媒介^27-28。还有研究者观察到，在土拉菌病疫情暴发期间，蚊虫叮咬可能是疾病迅速传播的主要风险因素¹⁷。

土拉弗朗西斯菌可通过处理受感染的动物、食用受污染的食物或水、虫媒叮咬（如蜱、苍蝇和蚊子）、接触水生环境和吸入气溶胶的途径传播给人类^29-30。因此，我们注意到，患上这种疾病的人多数工作或生活在接近动物和农田的地方^31-32。

(1) 当人类理受感染或活体动物的组织、皮肤或血液时，土拉弗朗西斯菌可以通过皮肤传染给人类。

(2) 食用未煮熟的动物组织或食物，以及饮用被感染动物尸体或排泄物污染的水，也会让人受到感染。一些人感染土拉弗朗西斯菌则与浸泡在水中有关。

(3) 呼吸道感染有时发生在农业工作中，如堆干草垛或修剪草坪，特别是在碾过受感染的动物或尸体后更容易发生。

(4) 作为一种传播媒介，诸如蜱、咬蝇和蚊子等节肢动物在将土拉菌病传播给人类中也很重要。目前尚未有人与人之间传播的报道。感染的进入部位和传播途径决定了该病的临床表现。

(1) 土拉弗朗西斯菌的宿主范围非常广泛，因此有学者对其有一个非常恰当的定义：“几乎没有任何人畜共患病的病原体能比土拉弗朗西斯菌具有更广泛的宿主”³³。事实上，这种病原体也确实应该得到这一定义，因为它能够感染 100 多种野生或家养的脊椎动物以及 100 多种无脊椎动物。

(2) 兔形目动物、啮齿目动物和松鼠形亚目动物是土拉弗朗西斯菌最重要的脊椎动物宿主，也被认为是传播土拉菌病的主要媒介。其中兔形目（棉尾兔）、野兔、长耳大野兔、麝鼠、海狸以及各种啮齿动物如田鼠、野田鼠、小鼠、松鼠和旅鼠是该菌常见的野生动物宿主。在家养动物中，土拉菌病常发生在羊、猫、兔、狗、猪和马中。

1) 尽管鸟类被认为对土拉菌病有抵抗力，但其中许多物种也都获得了自然感染。其中更引人注目的是有报告称瑞典的两种猛禽即毛脚鵟（Buteo Lagopus）和长尾林鸮（Strix Uralensis）感染了土拉弗朗西斯菌³⁴。

2) 另一种观点只是一种假设，即认为这些鸟类可能是传播媒介，它们的爪子或喙上携带了土拉弗朗西斯菌，而鸟类本身不会被感染。研究者在观察瑞士坎顿·阿尔高地区的一些受到欧亚鵟（Buteo Buteo）袭击的慢跑者后得到了这样的观点³⁵。

(1) 土拉菌病在北半球的大多数国家都有报道，在斯堪的纳维亚国家、北美、日本和俄罗斯的报道最常见。特别是在北美和北欧国家，该病的发病率尤高。此外，土耳其、南斯拉夫、西班牙、科索沃和瑞士最近也报告了土拉菌病。在土拉菌病发病率相对较高的国家，疾病的地域分布不均。不过造成疫情爆发地域限制的原因尚不清楚。但是，疾病报道的增加可能是由于人们对这种疾病的认识提高以及诊断技术的改进，而不是由于该细菌全球传播的结果。总之，目前认为土拉菌病比以前认为的分布更广^21,36。

(2) 自美国首次报道土拉菌病以来，世界上许多国家都相继出现相关报道。在过去的 50 年里，美国土拉菌病的发病率从每年 0.37 例/百万人上升到 2.8 例/百万人。尽管在 20 世纪 50 年代后有所下降，该病在 2015 年之后却又卷土重来⁷。土拉弗朗西斯菌土拉亚种（F. tularensis subsp. tularensis）是毒性最强的亚种，约占北美地区人类土拉菌病的 90%^37-38。大多数美国的土拉菌病病例报告于夏季和秋季，这或许与节肢动物的行为有关，如被感染的蜱或蝇叮咬。然而，因处理动物或狩猎引起的感染则可能在一年中的任何时候发生。加拿大是北美地区发生土拉菌病流行的另一个国家。

(3) 土拉菌病广泛分布于整个欧洲国家。可以说，土拉菌病在 1995 年至 2017 年之间经历了一个波动的过程³⁹。2014 年至 2018 年期间，每十万人中确诊病例总数由 0.1 例降至 0.06 例⁴⁰。特别是一些北欧国家（芬兰和瑞典）被列为土拉菌病的流行地区。这些地区，土拉菌病通常通过蚊子叮咬传播。最近，2019 年瑞典发生了一场 50 多年来最大的土拉菌病疫情，这场疫情被认为与蚊虫叮咬有关⁴¹。土拉菌病还发生于东欧和俄罗斯。第二次世界大战后，这些地区的疫情爆发有所增加。在欧洲，科索沃报告的土拉菌病年发病率最高，为 5.2 例/10 万人³⁸。然而，科索沃的病例数最近并没有减少^42-43。在这些气候相对寒冷的国家，土拉菌病的感染具有季节性的特点，大多数病例发生在 7 月至 11 月，这与因进行休闲户外活动而接触该菌或媒介生物的可能性较高的情况相符。阿尔巴尼亚、希腊、冰岛、英国、爱尔兰和列支敦士登是目前所知的没有发生人类土拉菌病的几个欧洲国家。

(4) 土拉菌病也正出现于亚洲部分地区。位于亚洲大陆东部的中国和日本都有病例报告。伊朗和土耳其则是已报告存在人类土拉菌病病例的西亚国家。位于高加索地区的亚美尼亚和阿塞拜疆是经常性有土拉菌病病例报告的其他几个国家。在某些国家，饮用受污染的水是这种疾病的主要传播途径，土耳其就是这样的一个例子。土耳其的大多数病例报告来自农村或城乡地区⁴⁴，并且主要发生在夏末或初秋季节⁴⁵。在中亚国家中，哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦和土库曼斯坦均报告了境内存在土拉菌病^46-47。

(5) 目前认为非洲和南美洲不存在土拉菌病。虽然苏丹和肯尼亚报告了一些病例，但需要通过标准诊断方法加以确认。最近，澳大利亚也有零星报告，且这些病例已通过细菌培养得到确认。肯尼亚的情况则较为特殊，由于缺乏可靠的实验室诊断设施，以及对土拉菌病等发热疾病所做的推断性临床处理，土拉菌病很可能被误诊。然而，尽管较为勉强，研究人员在没有进行唯一血清学检测的情况下，可能已报告患者出现了急性感染。也就是说，他们已使用了一种 ELISA 试剂盒，该试剂盒可检测人类血清中针对土拉弗朗西斯菌脂多糖的所有类别的抗体（其中的 IgM 代表了疾病处于急性期）。此外，这些接受检查的患者有一些土拉菌病的常见临床表现，如淋巴结肿大、全身疼痛、不适或疲劳以及咽喉痛⁴⁸。