缺铁性贫血（儿童）

定义

当铁的摄入量不足以满足需求、弥补生理或病理损失时，体内铁储备就会减少甚至枯竭，以铁储备减少为特点的铁缺乏（irondeficiency，ID）又称绝对性铁缺乏，常见于５岁以下儿童及怀孕期妇女，也就是通常所说的营养性铁缺乏。

与绝对性铁缺乏相对应的是功能性铁缺乏。功能性铁缺乏时体内铁储量依然充足，但血浆中铁的利用和转运障碍致使红细胞内铁缺乏甚至贫血，常见于感染、复杂的内科或外科疾病患者、使用促红细胞生成药等情况¹。

分期

ID 是一个慢性逐渐变化的过程，根据绝对性 ID 的程度和临床病理变化分为三期：铁减少期或机体储存铁缺乏期（iron deficiency store，IDS）、红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis，IDE）和缺铁性贫血期（iron deficiency anemia，IDA）。不同时期可有一些生活史方面的线索或生化指标的改变，为儿童 ID 筛查和诊断提供重要的指标依据。

IDS 期

此期体内储存铁减少，甚至耗空，但供红细胞（red blood cell，RBC）合成血红蛋白（hemoglobin，Hb）的铁尚未减少，通常表现为血清铁蛋白（serumferritin，SF）含量降低；骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准，但该方法为有创性检查，其操作性有限，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

IDE 期

此期除 SF 含量继续下降外，血清铁（serum iron，SI）含量也开始下降，总铁结合力（total iron blinding capacity，TIBC）升高，转运铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）下降，转运铁蛋白受体（transferrin receptor，sTfR）浓度增加，红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）含量上升。

IDA 期

该期除了以上指标变化更显著外，Hb 含量下降，低于正常值标准，是最常用于诊断 IDA 的指标。平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）及红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）也下降，血涂片表现为低色素、小红细胞形态，RBC 和红细胞压积（hematocrit，HCT）也有相应下降，临床上出现 IDA 相关的症状或体征^2-5。

如前所述，ID 未经干预，最后会发展成为 IDA。IDA 以 Hb 降低、红细胞低色素和小细胞形态、SF 降低为基本特征。儿童贫血原因中 50% 以上均由 ID 所致⁶。

铁是人体健康所必需的微量营养素，其主要营养作用是通过参与血红蛋白的合成，维持正常的造血功能。铁在体内以 Hb、肌红蛋白和铁簇蛋白（含铁蛋白和酶）的形式存在，其中，血红蛋白占 65%-70%，肌红蛋白占 3%，含铁酶类占 1%，以维持身体的细胞、器官、系统正常的生理功能和代谢需求，其余则为储备铁，储备铁主要以铁蛋白形式储存于肝脏、脾脏和骨髓的网状内皮系统中。通常情况下，人体依不同的年龄和体重含有数百 mg 至 5 g左右的元素铁，分别以储备铁、循环铁、功能铁的形式存在，在新陈代谢的过程中每日需要一定量的铁元素补充以维持身体的铁平衡⁷。

铁缺乏和缺铁性贫血的危险因素

母孕期健康状况、饮食营养状况等都会影响到早产、低出生体重儿的发生，也会影响到胎儿和婴儿期铁储备，致婴儿期更易患 IDA。正常体重出生也会因铁储备不足、婴儿期喂养、辅助食品添加不当致婴幼儿期 ID 和 IDA 病率增加；过快的生长、疾病情况、肠道出血等都与缺铁性贫血相关。在新生儿期，早产或宫内发育迟缓会增加 ID 发生的风险。儿童和青少年 ID 的病因因年龄和性别而异（见表 1）^8-9。

早产和低出生体重

母亲铁摄入量不足，妊娠中期和晚期体重增加不足，妊娠期并发症等生理疾病因素是早产、低出生体重的相关危险因素¹⁰。孕妇纯素饮食、心理问题及环境污染等也增加了小于胎龄儿和早产、低出生体重的风险^11-13。

孕期的铁营养状况

除了早产和低出生体重影响到婴儿期的铁储备之外，孕期的铁营养状况与婴儿期是否发生 IDA 密切相关，妊娠晚期孕母的 SF 浓度与新生儿铁储存呈正相关。研究显示，孕期母亲贫血的患儿有 40% 发生新生儿贫血的风险¹⁴。母亲孕晚期 ID，所生婴儿在 3~6 个月后 ID 和 IDA 发生率显著高于母亲无 ID 出生的婴儿¹⁵。因此，及时适当的孕母铁干预是必要的²。

6 个月以上仍纯母乳喂养，添加含铁辅食不及时的婴儿 ID 风险增加。母乳是婴儿的最佳食品，其营养合理且易消化吸收，但母乳中的铁含量偏低。有一项对比研究发现，纯母乳喂养婴儿 ID 和 IDA 发生率明显高于配方奶喂养的婴儿，提示母乳中提供的铁难以继续维持婴儿对铁的需要¹⁶。自 6 月龄开始未及时合理添加辅助食品（包括添加的时间、添加的质和量）的婴儿更易发生缺铁性贫血^17-18。

婴幼儿时期是生长发育最为快速的阶段，伴随体重的增加，血容量扩增迅速，铁的需求也快速增加，摄入的铁元素不能满足快速的生长需求就会导致 ID。正常出生的足月新生儿在正常生长和良好喂养的情况下，其铁储备能够满足 6 个月内的铁需求，一般不需要补充铁剂。而过快的体重增加致铁不能满足需求。新生儿铁储备与体重成正比，低出生体重儿铁储备更低，维持时间更短，出现 ID 和 IDA 更早更严重¹⁹。

除正常代谢丢失的铁元素损失外，急慢性出血性疾病和影响铁吸收的因素都可能引起 ID 和 IDA。

儿童患寄生虫病、肠息肉、美克尔憩室、鼻出血、血小板减少性紫癜、肺含铁血黄素沉着症及少女月经过多等，会因失血而缺铁。

另外，有发现小儿在吃了未煮沸的鲜牛奶后，会有肠道隐性出血。各种疾病引起的慢性消化吸收不良，过敏性腹泻均可至肠道慢性失血，长期的慢性失血即可致 ID，也会因铁的吸收减少而发生 ID 和 IDA。

反复呼吸道感染、腹泻的婴儿容易发生 ID 和 IDA，维生素 A、某些 B 族维生素缺乏也与贫血的发生有关²⁰。

虽然与成人相比，儿童人群的 ID 发病率较低，但不得不提及与慢性炎症相关的 ID（在肿瘤疾病、炎症性肠病[inflammatory bowel disease，IBD]、慢性肾衰竭和其他慢性炎症性疾病中观察到）。

健康的儿童和青少年也可能因为饮食限制（素食者，纯素食者）或耐力运动而面临罹患 ID 的风险²¹。与非运动员人群对照组相比，运动人群中 ID 患病率会增加²²。体育活动，特别是有规律的有氧运动可以通过不同的机制导致 ID。

运动员运动时，机体会通过出汗、胃肠道系统和泌尿道排泄而引起铁流失增加（主要与缺氧、血压升高、酸中毒等有关）。

尽管在游泳、赛艇运动员或自行车运动员中也有相关描述，但运动引起的溶血更常见于跑步运动员²³。临床上，通常很难区分运动引起的横纹肌溶解和溶血，而溶血更为罕见，在有条件的情况下，应进行专门的肌溶解试验。

运动引发的炎症反应最近也被指出是导致铁吸收减少的潜在原因，这可能与体力活动诱导的铁调素分泌增加有关^24-25。

运动员的机体会出现与运动相关的营养需求的增加^26-27。

另外，社会经济因素也会影响婴儿的贫血发生风险。如家庭收入和父母文化程度是婴幼儿期 IDA 的重要社会经济因素，父母或抚养人是否科学喂养、掌握育儿知识程度、家庭孩子数及性别等也与儿童发生贫血有关。

在普通人群<1：100 万个体中才能观察到的非常罕见的情况是遗传/家族性 ID，通常与中度小细胞低色素性贫血有关，且发生在出生后：即难治性缺铁性贫血（iron refractory iron deficiency anemia，IRIDA）。IRIDA 是一种常染色体隐性遗传病，由编码线粒体分裂酶 2（matriptase-2，MT-2）的跨膜丝氨酸蛋白酶 6 基因（transmembrane serine protease 6 gene，TMPRSS6）突变所引起²⁸。在 IRIDA 中，患者无法通过抑制铁调素的表达来治疗 ID，并且口服铁剂治疗无效，而静脉补铁治疗则有部分疗效²⁸。目前正在进行的研究旨在发现与铁代谢相关酶的新的分子变化，而这些变化可能导致缺铁性贫血²⁹。