肝肉芽肿

肝肉芽肿是指肝脏中存在肉芽肿，可能是偶然发现的，但更可能与系统性基础疾病相关。肝肉芽肿是一种综合征，伴长期发热性疾病肌痛、肝脾肿大和不明原因关节痛。

此疾病病因来源广泛，分为感染性、非感染性、自身免疫性、药物性和特发性¹。肝肉芽肿最常见的病因包括结节病、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、结核病和药物性肝损伤²。结核病和结节病是最常见的病因，约占肝肉芽肿病例的 50%~65%。经过广泛的评估后发现，可能约 10%~36%的肝肉芽肿属于特发性。特发性肝肉芽肿一般指长期发热、肌痛、关节痛和肝脾肿大的综合征，同时伴有不明病因的肝肉芽肿^3-4。病因汇总见表 1。

非感染性

结节病

在约 50%~70%的病例中，系统性结节病与肝脾受累有关。

PBC

25%~50%的 PBC 患者会出现肉芽肿。

药物因素

多种药物均与可能由超敏反应引起的肝肉芽肿相关，包括磺脲类等口服降糖药、苯妥英等抗癫痫药、青霉素等抗生素、磺胺类药物、别嘌醇、地尔硫卓、胺碘酮、肼屈嗪，以及接触铍和硅等毒性物质^5-7。

其他

研究还发现诊治过程中产生的滑石粉、钡和硅胶也与此疾病有关。

感染性

感染病因汇总见表 2。

结核病

结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，TB）也可引起肝肉芽肿，在肺 TB 中占 25%，其中在粟粒性肺结核中高达 90%。在胆囊结核中高达 90%。

其他感染因素

其他病因包括慢性乙型肝炎和丙型肝炎感染、卡介苗（Bacille Calmette-Guerin，BCG）治疗、布鲁氏菌病、麻风病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、血吸虫病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤和恶性肉芽肿。膀胱内灌注卡介苗也与肝肉芽肿相关。特别是在免疫力低下的患者中，接种 BCG 减毒活疫苗可能导致多发性肝肉芽肿。

由于血供丰富且存在大量 Kupffer 细胞（星形窦内巨噬细胞），肝脏是非常常见的肉芽肿形成部位。Kupffer 细胞通过吞噬和胞饮作用帮助清除外来颗粒。当巨噬细胞不能清除炎症刺激物时，就会启动进一步的炎症过程，导致巨噬细胞在炎症刺激源周围聚集。这种聚集与周围淋巴细胞袖口一起，形成一个炎性病灶，称为肉芽肿^8-9。

在美国人群中，最常见的病因是结节病和原发性胆汁性胆管炎，其中结节病常见于年轻患者（20~40 岁），60 岁左右出现第二个发病高峰。常见于斯堪的纳维亚血统人群和非裔美国人。研究发现女性患病率高于男性。

在世界范围内人群中则是结核病。

肝肉芽肿基本病理特点

肝肉芽肿可分为四种主要类型，即干酪样、非干酪样、纤维蛋白环型和脂肪肉芽肿。汇总见表 3。

干酪样

通常，结核性肉芽肿和其他感染性肉芽肿有坏死中心，呈“干酪状”，因此称为干酪样。

非干酪样

结节病的典型表现特征为非干酪样肉芽肿。

纤维蛋白环型

纤维蛋白环型是上皮样细胞处于一个环绕的纤维蛋白环中，中央有一个空泡。这些纤维蛋白环肉芽肿见于感染、药物性，或见于霍奇金淋巴瘤。

脂肪肉芽肿

脂肪肉芽肿的特征是中央有一个脂质空泡，见于矿物油摄入或肝脂肪变性。

其他类型病理特征^9-11

在 PBC 中，肉芽肿存在于受损胆管周围。

Q 热中肉芽肿的典型表现特征为嗜酸性纤维素样环，中央有一透明空间，包围着一个脂肪空泡。

大量嗜酸性粒细胞的存在表明可能是药物性反应。