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大咯血

文献评审 2025-01-17·最新修订 2022-11-18

牛毓茜审核专家
呼吸科贵阳市第二人民医院
孙思庆审核专家
呼吸科南京市第二医院

基础知识

定义

一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300-600ml或1周内咯血大于3次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计^[1-4]。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

病因

大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因^[5-6]。仍有高达 20％的患者未发现明显病因，被归类为隐源性大咯血^[5] 。大咯血的常见病因，见表1。

感染

1、细菌

（1）在２０世纪中叶抗结核药物治疗问世前，肺结核及其相关并发症是大咯血的最常见病因。

（2）目前，肺结核导致大咯血明显下降，但肺结核合并支气管结核导致支气管破坏或支气管扩张引起大咯血仍较常见^[7]。

（3）反复细菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染导致支气管动脉肥厚、扭曲、动脉瘤形成及体循环⁃肺循环血管吻合或动脉瘘形成等。以上动脉破裂可造成大量、快速且致命的大咯血^[8] 。

2、真菌

（1）近年来，真菌感染导致的大咯血比例逐渐增加，尤其是在空洞性肺疾病或伴有明显免疫抑制的患者中常见。

（2）空洞形成合并霉菌感染大多为曲霉菌。据报道 50%-90％的曲霉菌感染并空洞形成者会发生大咯血^[9-11] 。毛霉菌感染亦可发生大咯血。

（3）在免疫缺陷的患者中，侵袭性真菌感染所引起的大咯血并不多见^[12-13]。

3、中性粒细胞缺乏恢复之后，因感染局部的炎症反应增强会引起血管破裂而引起大咯血^[12-13]。

4、其他：其他肺部感染也可出现大咯血，尤其是各种感染引起的肺脓肿、坏死性肺炎形成空洞者^[14]。

肿瘤

1、任何类型肺癌均可出现咯血，中央气道腔内肿瘤及肿瘤空洞形成者发生大咯血概率较高^[5,15-16] 。鳞癌多发生于中央气道，故其导致的大咯血较腺癌、小细胞癌或大细胞癌多见。

2、任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤均可导致大咯血。

3、一些新型抗血管生成药物，如贝伐珠单抗等可使肿瘤出现坏死、空洞而导致大咯血^[17]。

自身免疫疾病

自身免疫性疾病也可引起大咯血，血管炎引起出血也占一定比例，可以表现为大咯血，也可以表现为弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage ,DAH）,同时可能伴有进行性的低氧血症和呼吸衰竭，部分病人咯血量可能不多，甚至不咯血，但可出现进行性贫血和低氧血症，病死率较高^[18]。

心血管疾病

心源性咯血多由于基础心血管系统疾病导致。

1、在可导致原发性心源性咯血的疾病中，肺静脉压升高可导致静脉扩张／曲张形成，当静脉压因某种原因突然升高时可发生破裂出血。

2、房颤射频消融术治疗后肺静脉局部狭窄所致的局限性静脉压升高也可能发生大咯血。

3、肺动静脉畸形者也可能出现大咯血^[19-22]。

医源性因素

许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。如:

1、经支气管镜检查和治疗、各种技术引导的经皮穿刺活检术、放射性粒子植入、经皮肺射频消融术等均有引发大咯血的报道^[23-27]。

2、长期气管造口的患者可能出现气管⁃无名动脉瘘（ tracheal-innominate artery fistula，TIF），可引起致死性大出血^[28-29]。

3、气管套管插入位置过低（低于推荐的第1-3气管软骨环），或无名动脉位置过高均易形成支气管动脉无名动脉瘘。

创伤

胸部创伤患者亦可发生大咯血。

1、钝器伤可造成气道破裂同时伴发肺或支气管血管损伤^[30]。

2、断裂的肋骨有时可造成肺刺伤，从而导致咯血或血胸。

3、穿透伤也可造成肺撕裂及肺、支气管血管损伤，引起咯血和／或血胸^[31]。

血液系统疾病

因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血^[31-35] 。

表1 大咯血的常见病因

分类	疾病
感染	结核/非结核分枝杆菌感染支气管扩张症（包括囊性纤维化）侵袭性肺真菌病肺脓肿肺吸虫病坏死性肺炎肺栓塞（脓毒症性）
肿瘤	原发性肺癌气管内转移癌肺内转移癌
自身免疫性疾病	弥漫性肺泡出血肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎 Goodpasture 综合征结节性多血管炎系统性红斑狼疮类风湿性关节炎系统性硬化症
心血管疾病	动静脉畸形二尖瓣狭窄肺栓塞/梗死先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等）原发性肺动脉高压主动脉瘤支气管动脉瘘充血性心力衰竭房颤消融术后局限性肺静脉狭窄
医源性	支气管镜检查相关操作经皮肺穿刺活检肺动脉导管置入气管-无名动脉瘘放疗抗血管生成药物应用（如贝伐珠单抗）
创伤	肺部钝器伤胸壁穿透伤假性咯血骨髓移植
血液系统疾病	凝血病（先天性、后天性或医源性）血小板疾病血栓性血小板减少性紫癜

发病率及死亡率

大咯血约占所有咯血患者的５％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病^[36]。大咯血的病死率大约为６.5-38%^[5,37-42]。

解剖

肺血管解剖与咯血的关系：肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血^[43] 。

肺动脉

1、肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高。

2、如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血。

3、如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

支气管动脉

1、支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。

2、如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

诊断

诊断病史及体格检查1、通过病史了解大咯血量，对明确诊断非常重要。同时临床评估中应注意询问既往史，尤其是感染史、呼吸系统、心脏病、自身免疫性疾病及出血性疾病史｡ 2、体格检查时应认真记录提示大咯血来源于何侧肺的相关体征，并应当注意充血性心力衰竭或恶性肿瘤的表现。鉴别出血是源自咯血还是呕血。辅助检查实验室检查初始评估应包括完整的血、尿、大便常规、血型、凝血功能、肝肾功能等实验室检查。另外，应根据可能病

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-01-17

1. Burke CT, Mauro MA. Bronchial artery embolization[ J]. SeminIntervent Radiol, 2004, 21(1): 43-48.

2. Kalva SP. Bronchial artery embolization[J]. Tech Vasc Interv Radiol,2009, 12(2): 130-138.

3. Corey R, Hla KM. Major and massive hemoptysis: reassessment ofconservative management[J]. Am J Med Sci, 1987, 294(5): 301-309.

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大咯血

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定义

病因

感染

1、细菌

（1）在２０世纪中叶抗结核药物治疗问世前，肺结核及其相关并发症是大咯血的最常见病因。

（2）目前，肺结核导致大咯血明显下降，但肺结核合并支气管结核导致支气管破坏或支气管扩张引起大咯血仍较常见^[7]。

2、真菌

（1）近年来，真菌感染导致的大咯血比例逐渐增加，尤其是在空洞性肺疾病或伴有明显免疫抑制的患者中常见。

（2）空洞形成合并霉菌感染大多为曲霉菌。据报道 50%-90％的曲霉菌感染并空洞形成者会发生大咯血^[9-11] 。毛霉菌感染亦可发生大咯血。

（3）在免疫缺陷的患者中，侵袭性真菌感染所引起的大咯血并不多见^[12-13]。

3、中性粒细胞缺乏恢复之后，因感染局部的炎症反应增强会引起血管破裂而引起大咯血^[12-13]。

4、其他：其他肺部感染也可出现大咯血，尤其是各种感染引起的肺脓肿、坏死性肺炎形成空洞者^[14]。

肿瘤

2、任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤均可导致大咯血。

3、一些新型抗血管生成药物，如贝伐珠单抗等可使肿瘤出现坏死、空洞而导致大咯血^[17]。

自身免疫疾病

心血管疾病

心源性咯血多由于基础心血管系统疾病导致。

1、在可导致原发性心源性咯血的疾病中，肺静脉压升高可导致静脉扩张／曲张形成，当静脉压因某种原因突然升高时可发生破裂出血。

2、房颤射频消融术治疗后肺静脉局部狭窄所致的局限性静脉压升高也可能发生大咯血。

3、肺动静脉畸形者也可能出现大咯血^[19-22]。

医源性因素

许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。如:

1、经支气管镜检查和治疗、各种技术引导的经皮穿刺活检术、放射性粒子植入、经皮肺射频消融术等均有引发大咯血的报道^[23-27]。

2、长期气管造口的患者可能出现气管⁃无名动脉瘘（ tracheal-innominate artery fistula，TIF），可引起致死性大出血^[28-29]。

3、气管套管插入位置过低（低于推荐的第1-3气管软骨环），或无名动脉位置过高均易形成支气管动脉无名动脉瘘。

创伤

胸部创伤患者亦可发生大咯血。

1、钝器伤可造成气道破裂同时伴发肺或支气管血管损伤^[30]。

2、断裂的肋骨有时可造成肺刺伤，从而导致咯血或血胸。

3、穿透伤也可造成肺撕裂及肺、支气管血管损伤，引起咯血和／或血胸^[31]。

血液系统疾病

因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血^[31-35] 。

表1 大咯血的常见病因

分类	疾病
感染	结核/非结核分枝杆菌感染支气管扩张症（包括囊性纤维化）侵袭性肺真菌病肺脓肿肺吸虫病坏死性肺炎肺栓塞（脓毒症性）
肿瘤	原发性肺癌气管内转移癌肺内转移癌
自身免疫性疾病	弥漫性肺泡出血肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎 Goodpasture 综合征结节性多血管炎系统性红斑狼疮类风湿性关节炎系统性硬化症
心血管疾病	动静脉畸形二尖瓣狭窄肺栓塞/梗死先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等）原发性肺动脉高压主动脉瘤支气管动脉瘘充血性心力衰竭房颤消融术后局限性肺静脉狭窄
医源性	支气管镜检查相关操作经皮肺穿刺活检肺动脉导管置入气管-无名动脉瘘放疗抗血管生成药物应用（如贝伐珠单抗）
创伤	肺部钝器伤胸壁穿透伤假性咯血骨髓移植
血液系统疾病	凝血病（先天性、后天性或医源性）血小板疾病血栓性血小板减少性紫癜

发病率及死亡率

大咯血约占所有咯血患者的５％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病^[36]。大咯血的病死率大约为６.5-38%^[5,37-42]。

解剖

肺血管解剖与咯血的关系：肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血^[43] 。

肺动脉

1、肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高。

2、如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血。

3、如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

支气管动脉

1、支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。

2、如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

诊断

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文献评审日期：2025-01-17

1. Burke CT, Mauro MA. Bronchial artery embolization[ J]. SeminIntervent Radiol, 2004, 21(1): 43-48.

2. Kalva SP. Bronchial artery embolization[J]. Tech Vasc Interv Radiol,2009, 12(2): 130-138.

3. Corey R, Hla KM. Major and massive hemoptysis: reassessment ofconservative management[J]. Am J Med Sci, 1987, 294(5): 301-309.

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基础知识

定义

病因

感染

肿瘤

自身免疫疾病

心血管疾病

心源性咯血多由于基础心血管系统疾病导致。

医源性因素

许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。 如:

创伤

胸部创伤患者亦可发生大咯血。

血液系统疾病

因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血[31-35] 。

发病率及死亡率

解剖

肺动脉

支气管动脉

诊断

参考文献

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感染

肿瘤

自身免疫疾病

心血管疾病

心源性咯血多由于基础心血管系统疾病导致。

医源性因素

许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。 如:

创伤

胸部创伤患者亦可发生大咯血。

血液系统疾病

因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血[31-35] 。

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许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。如:

因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血^[31-35] 。

许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。如:

因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血^[31-35] 。