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早期产后出血

文献评审 2025-04-01·最新修订 2025-05-12
  • 张杨审核专家
    产科 北京大学人民医院
  • 岑立微审核专家
    产科 复旦大学附属妇产科医院
  • 潘晓明审核专家
    妇科 产科 浙江大学医学院附属妇产科医院

2025年05月29日 更新要点

重点更新出血量评估及治疗流程：
1、出血量评估：称重法或容积法（首选）、休克指数法、血红蛋白水平测定、生命体征。点此查看原文
2、产后出血处理流程：新增《2024 昆士兰临床指南：原发性产后出血》初级响应流程，详见图 2
3、子宫收缩乏力治疗：
①一线用药：首选缩宫素，可依次选择麦角新碱、米索前列醇；
②二线用药：卡前列素氨丁三醇；
③一二线用药无效者：需要进行机械或手术干预控制出血。药物用法用量见表 6
4、手术止血方法：子宫压迫缝合术（B-Lynch 缝合术，最常用），其他可选方案有子宫卵巢动脉结扎术、栓塞术、髂内动脉结扎术、子宫切除术。点击查看原文

基础知识

定义

早期产后出血

早期产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是一种产科急症，指产后 24h 内发生的 PPH，全球对 PPH 的定义不尽相同，详见表 1。有关继发性、晚期或迟发性 PPH 指产后 24h 至 12 周发生的 PPH，详细内容参考「晚期产后出血-基础知识」
表 1 PPH 的定义
组织/机构/国家定义描述
2024 昆士兰临床指南1产后出血大于500ml或者出现血流动力学异常（进行性加重的心动过缓、低血压以及尿量减少）、血红蛋白下降10g/L。
2023 年中国产后出血预防与处理指南2胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1000 mL，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。
2012 年 World Health Organization（WHO）3出生后 24 h 内出血量≥500 mL
重度 PPH 指出生后 24 h 内失血量≥1000 mL。
2017 年美国妇产科医师学会（ACOG）4无论分娩方式如何，累积失血量≥1000 mL，或产后 24 h 内出血伴低血容量的症状/体征。
2017 年英国皇家妇产医师学院（RCOG）5轻度 PPH（500~1000 mL），重度 PPH（>1000 mL）。PPH 的亚分类包括中度（1001~2000 mL）或重度（>2000 mL）
2014 年国际专家小组6尽管使用了包括一线宫缩剂和子宫按摩在内的初始措施，但在出生后 24 小时内仍持续存在>1000 mL 的活动性出血。
2009 年加拿大妇产科医师学会7不论任何出血量，只要满足威胁患者的血流动力学稳定性
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难治性产后出血

是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血8。

病因及对应危险因素

PPH 的常见原因被归类为“4T”，即子宫收缩乏力（70%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（<1%）。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。目前国内外对病因与危险因素之间对应关系有不同看法（见表 2、3）。不同危险因素造成的风险大小不同9-10，而且可能存在未知的、相互依赖的和/或协同的影响。
表 2 产后出血的原因和高危因素
四大原因病因高危因素
子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等
药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等
产科并发症子痫前期等
宫内感染胎膜破裂时间长、发热等
子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等
子宫肌壁损伤产次多、剖宫产术史、子宫肌瘤剔除术后等
子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等
产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等
剖宫产术子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低、子宫切口选取不当
子宫破裂子宫手术史、梗阻性难产
子宫内翻产次多、宫底部胎盘、第三产程处理不当
胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入
胎盘胎膜残留产次多、既往有胎盘粘连史
凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病，如凝血因子缺乏、先天性纤维蛋白原缺乏等，血小板减少症
肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝，其他原因导致的肝损害
产科DIC羊水栓塞、严重胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
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DIC：弥漫性血管内凝血
表 3 （国外）产后出血的病因及对应的危险因素
产前危险因素病因学分类
高龄产妇—
种族
子宫收缩乏力
产道损伤
分娩次数子宫收缩乏力
既往子宫手术史产道损伤
既往 PPH 史子宫收缩乏力
子宫肌瘤子宫收缩乏力
子痫前期凝血功能障碍
肥胖子宫收缩乏力
抗凝药物凝血功能障碍
贫血—
辅助生殖技术—
糖尿病子宫收缩乏力
多胎妊娠子宫收缩乏力
羊水过多子宫收缩乏力
产前出血
胎盘早剥
子宫收缩乏力
凝血功能障碍
药物介导的子宫收缩乏力子宫收缩乏力
产程中的危险因素病因学分类
引产子宫收缩乏力
第二产程延长子宫收缩乏力
第三产程延长子宫收缩乏力
胎盘滞留胎盘因素
工具辅助阴道分娩产道损伤
剖宫产产道损伤
巨大儿子宫收缩乏力
会阴部外伤产道损伤
子宫破裂产道损伤
全身麻醉子宫收缩乏力
感染子宫收缩乏力/凝血功能障碍
非头位子宫收缩乏力/产道损伤
急产子宫收缩乏力
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流行病学

1、国外研究发现 PPH 占所有分娩的1%-10%，仍然是产妇死亡的主要产科病因7。据报道，2015年 PPH 造成了全球超过80000例孕产妇死亡7。
2、2012 年国内流行病学数据发现 PPH发病率占分娩总数的 4%～6%，是分娩期最常见的并发症11。
3、PPH 分布因地区而异，非洲的发病率最高，为5.1%-25.7%，其次为北美，发病率为4.3%-13%，以及亚洲，发病率为1.9%-8%7。
4、PPH 的发病率也呈上升趋势12-15，加拿大的发病率在 2003 年至 2010 年间从 5.1%升至 6.2%13，美国的发病率在 2010 年至2014 年间从 2.9% 升至 3.2%14。另一个研究美国 PPH 发生率从 2009 年的 2.7% 升高至 2019 年的 4.3%16。
5、但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高。

病理生理学

生理性止血机制

胎盘剥离时以下两种机制联合控制子宫出血，从而实现止血。
1、机械性止血，即子宫肌层收缩压迫胎盘床的供血血管，导致血流量显著减少。
2、局部血栓形成，即局部蜕膜止血因子（组织因子17-18、1型纤溶酶原激活物抑制因子19-20）和系统凝血因子（如，血小板、循环凝血因子）的存在或释放导致受损的胎盘床供血血管形成血栓，从而导致血流量显著减少。

病理性止血机制

妊娠后期的子宫动脉血流量高达 500-700 mL/min（非妊娠女性为 60 mL/min），约占心输出量的15%，上述正常生理止血机制异常时引起大出血的可能性很高。

诊断

诊断要点：1、评估出血情况：①出血量的评估：通过称重法或容积法（首选）、休克指数法（SI = 心率/收缩压）（表 4）和血红蛋白水平变化来综合评估。出血程度分级及临床表现见表 5。②出血速度评估：反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括出血速度 150 mL/min；3 h 内出血量超过总血容量的 50%；24 h 内出血量超过全身总血容量。出血严重程度评估见正文。2、评估出血原因：①子宫收缩
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-04-01

1. 昆士兰卫生组织（QLD）.2024 昆士兰临床指南：原发性产后出血[J].QLD官网,2024
2. 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会 . 产后出血预防与处理指南（2023）[J]. 中华妇产科杂志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084.
3. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、孙佳 （天津市泰达医院）、杨亦青、徐斌斌

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