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早期产后出血

文献评审 2025-04-01·最新修订 2023-07-12
  • 岑立微审核专家
    产科 复旦大学附属妇产科医院
  • 潘晓明审核专家
    妇科 产科 浙江大学医学院附属妇产科医院

基础知识

定义

产后出血（Postpartum haemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1000 mL1-2，或者失血后伴有低血容量的症状或体征3。难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血4。

病因及危险因素

病因

PPH 的常见原因被归类为“4T”，即子宫收缩乏力（Tone，70%）、产道损伤（Trauma，20%）、胎盘因素（Tissue，10%）和凝血功能障碍（Thrombin，<1%）。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。

危险因素

不同危险因素造成的风险大小不同5-6，而且可能存在未知的、相互依赖的和/或协同的影响。
目前国内外对不同的病因与危险因素之间对应关系的研究也有着一定的区别（见表 1、2）。
表 1（国内）产后出血的病因及对应的高危因素
原因或病因
对应的高危因素
子宫收缩乏力
全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等
药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等
产科并发症子痫前期等
羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等
子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等
子宫肌壁损伤多产、刨宫产史、子宫肌瘤别除术后等
子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等
产道损伤
子宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等
刨宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低等
子宫破裂子宫手术史
子宫体内翻多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当
胎盘因素
胎盘异常多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘
胎盘、胎膜残留胎盘早剥、胎盘植入、多产，既往有胎盘粘连史
凝血功能障碍
血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症
肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝
产科 DIC羊水栓塞、II-III 度胎盘早剥、死胎滞留时间长 重度子痫前期及休克晚期
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表 2（国外）产后出血的病因及对应的危险因素
产前危险因素病因学分类
高龄产妇
种族
子宫收缩乏力
产道损伤
分娩次数子宫收缩乏力
既往子宫手术史产道损伤
既往 PPH 史子宫收缩乏力
子宫肌瘤子宫收缩乏力
子痫前期凝血功能障碍
肥胖子宫收缩乏力
抗凝药物凝血功能障碍
贫血—
辅助生殖技术—
糖尿病子宫收缩乏力
多胎妊娠子宫收缩乏力
羊水过多子宫收缩乏力
产前出血
胎盘早剥
子宫收缩乏力
凝血功能障碍
药物介导的子宫收缩乏力子宫收缩乏力
产程中的危险因素病因学分类
引产子宫收缩乏力
第二产程延长子宫收缩乏力
第三产程延长子宫收缩乏力
胎盘滞留胎盘因素
工具辅助阴道分娩产道损伤
剖宫产产道损伤
巨大儿子宫收缩乏力
会阴部外伤产道损伤
子宫破裂产道损伤
全身麻醉子宫收缩乏力
感染子宫收缩乏力/凝血功能障碍
非头位子宫收缩乏力/产道损伤
急产子宫收缩乏力
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流行病学

其发病率占分娩总数的 4%～6%，是分娩期最常见的并发症7。

病理生理

由于失血量经常会被低估8，PPH 常首先由血流动力学的变化而被发现9。临床常表现为心动过速和低血压。一个健康的孕妇只有在失血 1000 mL 后才会出现轻微的休克症状10。在患有妊娠期高血压伴蛋白尿、贫血、脱水、身材矮小的妇女中，血流动力学变化可能更早发生。

诊断

临床表现PPH 的临床表现主要包括不同病因以及大量失血导致低血容量休克引起的临床表现。PPH 不同病因引起的表现宫缩乏力胎盘娩出后阴道流血较多，子宫很软如水袋。产道损伤胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。失血导致的临床表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，亦有子宫切口出血严重者。子宫内翻：临床表现11可包括

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参考文献

文献评审日期：2025-04-01

1. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. [Internet]. 2012 [cited 2017 April 10]. Available from: http://www.who.int

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. No. 76. Postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 2006 (reaffirmed 2015);108(4):1039-47.

3. 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会 . 产后出血预防与处理指南（2023）[J]. 中华妇产科杂志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张杨 （北京大学人民医院）、史一、张雯雯、杨亦青、徐斌斌
  • 基础知识
  • 一、定义
  • 二、病因及危险因素
  • (一) 病因
  • (二) 危险因素
  • 三、流行病学
  • 四、病理生理
  • 诊断
  • 一、临床表现
  • (一) PPH 不同病因引起的表现
  • (二) 低血压症状
  • 二、诊断
  • (一) 估计出血量
  • (二) 失血原因的诊断
  • (三) 诊断注意事项
  • 治疗
  • 一、产后出血的防治流程
  • (一) 处理原则
  • (二) 处理措施
  • 二、病因处理
  • (一) 子宫收缩乏力的处理
  • 子宫按摩或压迫法
  • 子宫收缩药物
  • 缩宫素
  • 麦角新碱
  • 米索前列醇
  • 卡前列素氨丁三醇
  • 卡前列甲酯
  • 止血药物
  • 氨甲环酸
  • 宫腔填塞术
  • 手术治疗
  • (二) 产道损伤的处理
  • (三) 胎盘因素的处理
  • (四) 凝血功能障碍的处理
  • 三、容量复苏及成分输血
  • (一) 容量复苏
  • (二) 成分输血
  • 预防
  • 一、加强产前保健
  • 二、积极处理第三产程
  • (一) 预防性使用宫缩剂（表 8）
  • (二) 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带
  • (三) 预防性子宫按摩
  • 三、产后风险管理（表 9）
  • 参考文献
  • 相关指南

相关指南