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小肠出血

文献评审 2022-01-01·最新修订 2024-07-11

李挥力审核专家
胃肠外科华中科技大学同济医学院附属协和医院
陈辉审核专家
消化内科空军军医大学西京医院

基础知识

定义

小肠出血（small bowel bleeding，SBB）：又称中消化道出血，指自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化道出血¹；小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠，狭义的小肠出血是指屈氏韧带以下的空肠和回肠出血。

病因

常见病因

导致小肠出血的病变类型与年龄相关^2-3。

毛细血管扩张和非甾体抗炎药继发小肠溃疡在 40 岁及以上的患者更为常见；年龄低于 40 岁以克罗恩病和梅克尔憩室为主要病因；小肠肿瘤（如胃肠道间质瘤、淋巴瘤、类癌、腺癌或其他息肉样病变）和 Dieulafoy 病变在年轻和年老人群中发病率相当^4-6。

全年龄段小肠出血的病因以血管畸形最为常见，日本学者 Yano-Yamamoto 根据小肠血管病变的内镜下表现将其分为 4 类：

静脉/毛细血管病变伴或不伴渗血（type 1a 直径小于 1 mm 的点状红斑、type 1b 斑片状红斑）；

动脉病变（type 2a 直径小于 1 mm 非隆起型动脉畸形伴搏动性出血、type 2b 搏动性红色隆起，周边无扩张静脉）；

动静脉畸形（type 3 周边伴有扩张静脉的搏动性红色隆起）；

无法归入前述 3 类的病变（type 4）。

该分类有助于内镜下治疗方法的选择和预测治疗后再发出血风险，是目前较为实用的分类方法⁷。

少见病因

门静脉高压导致的小肠异位静脉曲张及黏膜出血倾向是小肠出血的少见病因⁸；

其他引起小肠出血的罕见原因包括与获得性免疫缺陷综合征相关的卡波西肉瘤、普卢默-文森综合征、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛综合征、过敏性紫癜、神经纤维瘤病和恶性萎缩性丘疹病⁴，还有淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性出血性毛细血管扩张症、小肠寄生虫病等⁴。

出血复发危险因素

高风险再发出血指最低血红蛋白<90 g/L、需要输血治疗或反复出血的显性消化道出血⁹。

高龄、显性出血、病程>3 个月、病程中需要输血、小肠镜前多次出血、高度怀疑小肠血管性病变、随访期间继续服用非甾体抗炎药、瓣膜性心脏病、慢性肾脏病是出血复发的危险因素^10-13。

小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括病变数量、年龄>65 岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等¹⁴。

小肠出血研究中，多因素分析结果显示查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）和首次出血血红蛋白低于 80 g/L 为再发出血的独立危险因素¹⁵。

流行病学

小肠出血约占消化道出血的 5%~10%。

消化道出血多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有 5%~10% 通过常规胃肠镜检查不能明确出血来源⁴，考虑为疑似小肠出血。

有限的数据显示，在评估疑似小肠出血时发现 3.3%~25% 的病因为胃镜或结肠镜漏诊的上、下消化道病变^6,16-17。文献提示，130 例行小肠镜检查明确病因的疑似小肠出血患者中，有 9 例（6.9%）属于胃镜或结肠镜漏诊¹⁸。

分类

小肠出血可以分为隐性和显性，出血量大小不同临床表现也不同，出血量小可无明显症状，大量出血可导致休克等，大量出血指伴有血流动力学不稳定、24 h 内血红蛋白下降≥20 g/L 或 24 h 内输注红细胞≥2 个单位的显性出血¹⁹。

隐性和显性

显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血，同时检出 SBB 病灶；

隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血，有或没有粪便隐血试验阳性，同时检出 SBB 病灶²⁰。

急性和慢性

急性显性 SBB 可伴肉眼可见的黑便、血便或呕血，且次数增多，或伴有肠鸣音活跃²⁰。

慢性显性出血表现为慢性贫血症状，伴肉眼可及的红色及咖啡色呕吐物、黑便，疾病表现类似急性显性失血，但一般程度较轻或间歇出现²⁰。

慢性隐性出血除慢性贫血无明显临床症状，持续或间歇便潜血阳性可证实。

诊断

临床表现便血：以黑便为主，或见暗红色血便、鲜红色血便及单纯大便潜血阳性²⁰。腹痛：根据小肠出血的部位不同及肠道感染的程度，腹痛部位及性质也有所区别，呈持续性或放射性隐痛²⁰。可伴有畏寒头晕、心慌、气短等症状²⁰。出血量多者可见昏厥汗出肢冷、心率增快、血压下降等²⁰。辅助检查检查方法选择对伴有血流动力学不稳定的疑似小肠出血患者，推荐数字减影血管造影（DSA）作为一线检查方法，必要时可

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Ell C, May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term[J]. Endoscopy, 2006, 38(1):73-75. DOI: 10.1055/s-2005-921131.

2. Havlichek DH, Kamboj AK, Leggett CL. A practical guide to the evaluation of small bowel bleeding[J]. Mayo Clin Proc, 2022, 97(1):146-153. DOI: 10.1016/j.mayocp.2021.09.021.

3. 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组, 中国医师协会消化医师分会结直肠学组, 国家消化系统疾病临床医学研究中心. 下消化道出血诊治指南（2020）[J]. 中华消化内镜杂志, 2020, 37(10):685-695. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20200618-00544.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

巫柳岑（广西医科大学第一附属医院）、张福奎（南京医科大学附属明基医院）

小肠出血

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定义

病因

常见病因

导致小肠出血的病变类型与年龄相关^2-3。

全年龄段小肠出血的病因以血管畸形最为常见，日本学者 Yano-Yamamoto 根据小肠血管病变的内镜下表现将其分为 4 类：

静脉/毛细血管病变伴或不伴渗血（type 1a 直径小于 1 mm 的点状红斑、type 1b 斑片状红斑）；

动脉病变（type 2a 直径小于 1 mm 非隆起型动脉畸形伴搏动性出血、type 2b 搏动性红色隆起，周边无扩张静脉）；

动静脉畸形（type 3 周边伴有扩张静脉的搏动性红色隆起）；

无法归入前述 3 类的病变（type 4）。

该分类有助于内镜下治疗方法的选择和预测治疗后再发出血风险，是目前较为实用的分类方法⁷。

少见病因

门静脉高压导致的小肠异位静脉曲张及黏膜出血倾向是小肠出血的少见病因⁸；

出血复发危险因素

高风险再发出血指最低血红蛋白<90 g/L、需要输血治疗或反复出血的显性消化道出血⁹。

小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括病变数量、年龄>65 岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等¹⁴。

小肠出血研究中，多因素分析结果显示查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）和首次出血血红蛋白低于 80 g/L 为再发出血的独立危险因素¹⁵。

流行病学

小肠出血约占消化道出血的 5%~10%。

消化道出血多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有 5%~10% 通过常规胃肠镜检查不能明确出血来源⁴，考虑为疑似小肠出血。

分类

隐性和显性

显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血，同时检出 SBB 病灶；

隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血，有或没有粪便隐血试验阳性，同时检出 SBB 病灶²⁰。

急性和慢性

急性显性 SBB 可伴肉眼可见的黑便、血便或呕血，且次数增多，或伴有肠鸣音活跃²⁰。

慢性显性出血表现为慢性贫血症状，伴肉眼可及的红色及咖啡色呕吐物、黑便，疾病表现类似急性显性失血，但一般程度较轻或间歇出现²⁰。

慢性隐性出血除慢性贫血无明显临床症状，持续或间歇便潜血阳性可证实。

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文献评审日期：2022-01-01

1. Ell C, May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term[J]. Endoscopy, 2006, 38(1):73-75. DOI: 10.1055/s-2005-921131.

2. Havlichek DH, Kamboj AK, Leggett CL. A practical guide to the evaluation of small bowel bleeding[J]. Mayo Clin Proc, 2022, 97(1):146-153. DOI: 10.1016/j.mayocp.2021.09.021.

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