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脱水(儿童)
文献评审 2023-04-25
·
最新修订 2023-04-25
杨林
审核专家
小儿内科 重庆医科大学附属儿童医院
基础知识
定义
脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少,脱水时除丧失水分外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度,而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率。
病因
儿童脱水最常见的原因是呕吐和腹泻。其他原因体液丢失,比如经肾的(糖尿病酮症酸中毒)、经皮肤失水(大量出汗、烧伤)和积聚在第三间隙丢失(肠梗阻引起肠腔内液体积聚)。
经皮肤丢失
因患儿出现高热,水分蒸发较多,造成脱水,多为轻度脱水。
经胃肠道丢失
胃、胰腺、胆囊和肠道每日分泌液体至胃肠腔内。几乎所有分泌的液体均被重吸收,然而,若分泌的液体不能被重吸收(如外引流和呕吐),或者因分泌增多或重吸收减少导致分泌的液体量超出了重吸收能力,则随后可能发生容量不足。
第三间隙滞留
当间质和血管内液体渗入第三间隙、不能与细胞外液维持平衡时,可引起容量不足。包括肠梗阻、胰腺炎、挤压伤、出血(如创伤)、腹膜炎以及大的静脉系统阻塞。
发病机制
体液分布于血浆、组织间隙及细胞内,前两者合称为细胞外液。脱水引起细胞内液和细胞外液的减少,容量不足与脱水的症状和体征密切相关。
1、儿童年龄愈小,体液总量相对愈多,这主要是间质液的比例较高,而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。
2、在妊娠早期,胎儿单位体重水的比例相当大,随着妊娠的进程,胎儿体内实质部分逐渐增加,水的比例进行性下降。
3、在胎儿期,25周时体液占体重的85%,其中细胞外液占60%;28周时占体重的80%;在足月儿,体液总量占体重的72%~78%。
4、在新生儿早期,常有体液的迅速丢失,可达体重的5%或更多,即所谓的生理性体重下降,此时婴儿逐渐适应宫外的环境。经此调节后,体液约占体重的65%,在8岁时达成人水平(60%)。
流行病学
脱水是全球婴幼儿发病和死亡的主要原因。全世界每年约有76万腹泻患儿。在美国,急性胃肠炎的病因通常是传染性的。75% ~ 90%的感染性腹泻是由轮状病毒、诺如病毒和肠道病毒等病毒感染引起的。细菌病原体引起的病例不到20%。
生理学
健康儿童尽管每天的水和电解质摄入量有很大波动,但体内液体和电解质的含量保持稳定,即水的摄入量大致等于排泄量。
水的生理需要量
1、水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。
(1)儿童水的需要量大,交换率快,其主要原因为生长发育快;
(2)活动量大机体新陈代谢旺盛,摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高;
(3)体表面积相对大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。
2、细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入,但以每天计算,其量是很少的。按体重计算,年龄愈小,每日需水量愈多。不同年龄小儿每日所需水量见表 1。
表 1 儿童每日水需要量
年龄
需水量(ml/kg)
<1岁
120~160
1~3岁
100~140
4~9岁
70~110
10~14岁
50~90
水的排出
机体主要通过肾(尿)途径排出水分,其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水,另有极少量的水贮存于体内供新生组织增长。
1、正常情况下,水通过皮肤和肺的蒸发,即不显性失水,主要用于调节体温。汗液属显性失水,也是调节体温的重要机制,与环境温度及机体的散热机制有关。不显性失水常不被引起注意,但在较小的早产儿其量是相当可观的。每天人体产生热量的1/4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的,且往往是失去纯水,不含电解质。
2、小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量,新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大,不显性失水量就多。
3、不显性失水量不受体内水分多少的影响,即使长期不进水,机体也会动用组织氧化产生的和组织中本身含有的水分来抵偿,故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表 2 。
4、儿童排泄水的速度较成人快,年龄愈小,出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2,而成人仅为1/7。故婴儿体内水的交换率比成人快3 -4倍。因婴儿对缺水的耐受力差,在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时,由于肾脏的浓缩功能有限,将比成人更易脱水。
表 2 不同年龄的不显性失水量
不同年龄或体征
不显性失水量[ml/(kg·d)]
早产儿或足月新生儿
750~1000g
82
1001~1250g
56
1251~1500g
46
>1500g
26
婴儿
19~24
幼儿
14~17
儿童
12~14
水平衡的调节
1、肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类(主要为钠盐)是肾脏主要的溶质负荷,必须有足够的尿量使其排出。肾脏水的排出与抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有密切关系。正常引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280m0sm/L,血浆渗透压变化1%~2%即可影响ADH分泌。当液体丢失达总量的8%或以上时,ADH分泌即显著增加,严重脱水使ADH增加呈指数变化。
2、儿童的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时,水分摄入多,尿量就多;水分入量少或有额外的体液丢失(如大量出汗、呕吐、腹泻)而液体补充不足时,机体即通过调节肾功能,以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物,最终使水的丢失减少。
3、年龄愈小,肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。
(1)新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善,其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约700m0sm/L(比重1.020),即在排出lmmol溶质时需带出1.0~2.0ml水;而成人的浓缩能力可使渗透压达到1400m0sm/L(比重1. 035),只需0.7ml水即可排出1mmol溶质,因此儿童在排泄同等量溶质时所需水量较成人为多,尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时,易超过肾脏浓缩能力的限度,发生代谢产物滞留和高渗性脱水。
(2)另一方面,正常成人可使尿液稀释到50~100mOsm/L(比重1.003),而新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平,但由于肾小球滤过率低,水的排泄速度较慢,若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小,肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差,因而也容易发生高钠血症和酸中毒。
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