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闭孔疝

文献评审 2022-07-11·最新修订 2022-11-16

胡子龙审核专家
普外科首都医科大学附属北京朝阳医院

基础知识

一、定义

闭孔疝属骨盆疝，是指腹腔或腹膜外器官或组织通过闭孔管突出，临床较罕见。

二、病因及发病机制

1、闭孔疝常见于老年瘦弱女性，女性易发可能与其特有的骨盆结构有关，从解剖结构上看。

（1）女性骨盆较男性宽大且倾斜度更大，闭孔横切面也较大，故女性闭孔易受腹腔内压力影响，而男性闭孔管较为垂直，横径较小，承受腹压也较小。

（2）女性年老消瘦和多次妊娠后填充闭孔管的腹膜下脂肪减少，筋膜和腹膜退化而松驰、闭孔管相对增大，加上腹压（慢性阻塞性肺疾病及便秘等慢性疾病、妊娠、多胎和腹水）增加而形成闭孔疝^[1-2]。

2、近期的研究表明，雌激素水平明显下降是女性盆底疝的高危因素，也是绝经后女性盆底疝发病率较高的重要原因之一^[3]。

三、流行病学

1、闭孔疝几乎全为老年女性，年龄一般为70~90岁，此年龄段的发病率较其他年龄段女性高出6倍^[4]。

2、该类型疝发病率占全部疝的0.073%~1.000%，占全部机械性小肠梗阻的0.2%~1.6%^[5-7]。

3、由于左侧有乙状结肠的遮挡，左侧发生的机会要小于右侧，左、右侧发病率比例为1:2^[7-8]，双侧发病率占20%^[9]。

4、随着社会老龄化的进程，闭孔疝患者的数量也呈上升趋势^[10]，腹腔镜手术开展后也发现不少无症状闭孔疝^[11-12]。

四、解剖

1、闭孔是坐骨支和耻骨支围成的卵圆形骨孔，位于骨盆前外侧，除了前上方有闭孔血管和神经穿出外，其余部分由闭孔膜覆盖。

2、闭孔膜是由骨膜和闭孔肌腱状延续形成的，覆盖闭孔使其只留下一小的腔隙。这一腔隙为闭孔管的起始，闭孔管为闭孔内外肌形成的一纤维性管道，内口被壁层腹膜和腹膜外脂肪覆盖，呈卵圆形，直径为2~5mm，长2~3cm，从骨盆前壁斜向前、下、内，终止于耻骨肌的深面，闭孔动、静脉和闭孔神经被脂肪垫包裹由此通过。

3、闭孔神经来源于L-s神经，最常见为L神经，分为前、后2支，前支支配髋关节、耻骨肌、股薄肌、内收短肌和内收长肌。后支支配闭孔外肌、大收肌和膝盖。

4、疝囊位于闭孔外、内肌之间。

五、分期分型

1、闭孔疝的形成可分为3个解剖阶段^[13-14]：

（1）闭孔出现腹膜外脂肪（前期，即形成类似“引线插头”样的“脂肪塞子”，女性尸检中64%可见）；

（2）出现浅的腹膜凹陷并逐渐加深形成疝囊，无疝内容物（进展期）；

（3）疝囊内有疝内容物并有临床症状。

2、按程度分为3期：

（1）一期，腹膜外脂肪可以突人闭孔，但是可以自行回纳；

（2）二期，腹膜外脂肪可以突人闭孔，但不能自行回纳；

（3）三期，除了腹膜外脂肪可以突人闭孔，还有肠袢突人。

大部分患者为一、二期，三期少见。少数三期也会因肠袢的自行复位而变为二期。

3、尸检研究中按疝囊解剖位置分为3型^[15]：

（1）Ⅰ型（前支型）最多见。疝囊与闭孔神经前支伴行，并经闭孔管外口突出，位于耻骨肌和闭孔外肌之间。

（2）Ⅱ型（后支型），疝囊与闭孔神经后支伴行，位于闭孔外肌肌束内。

（3）Ⅲ型（筋膜间型），最为少见。

诊断

一、临床表现1、腹痛或盆腔疼痛（1）闭孔疝多为老年消瘦女性。口径狭小的闭孔一日发生腹腔内或脏器或组织疝入嵌顿，均可出现腹痛，其性质为模糊的性的痉挛性腹痛，且多以下腹部为主。末段回肠的Richter疝的比例较高，达61%~70%^[16]或41%~100%^[1]。Richter疝多为不完全肠梗阻，其症状和临床病程因特殊的解剖学特点、疝形成的阶段及分期、梗阻的程度及是否存在绞窄而极不典型，且变化很大。1

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参考文献

文献评审日期：2022-07-11

1. Chang SS, Shan YS, Lin YJ, et al. A review of obturator hemia and a proposed algorithm for its diagnosis and treatment[J]. World JSurg,2005.29(4):450-454.

2. PaiHW,Chang CM,Wu IC, et al. Obturator henia: an unusual cause of intestinal obstruction [ J ].J Am Geriatr Soc.2009.57(3):559-560.

3. Qin CF, Chen C, Chen J. et al. Analysis of the occurrence of female pelvic floor hermia patients and the levels of menopause and estrogen[J]. Hemia,2018,22(Suppl 1):S126.

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