新型冠状病毒感染相关心肌炎

新型冠状病毒感染相关心肌炎指由新型冠状病毒感染所致的心肌的局限性或弥漫性炎性改变，其特征为心肌间质的炎性细胞浸润和心肌变性、坏死，临床上表现为心肌损伤症状（如：胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等），伴心肌损伤标志物[心肌肌钙蛋白 Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ）或心肌肌钙蛋白 T（cardiac troponin T，cTnT）]升高，心电图/心超/心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）异常和/或心肌组织病理异常¹。

新型冠状病毒感染相关心肌受累（myocardial involvement）指疑似或确诊新型冠状病毒患者，存在心肌损伤检查异常发现（如新发的心电图、心超、心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）和/或心肌组织病理异常），但尚不符合心肌炎诊断标准。此类患者可伴或不伴有心肌损伤症状及心肌损伤标志物（cTnⅠ/cTnT）升高。

指疑似或确诊新型冠状病毒患者，出现心肌损伤（myocardial injury）标志物（cTnⅠ/cTnT）升高超过 99% 参考值范围上限²。

一种机制是病毒本身直接侵袭心肌细胞，导致急性病毒性心肌炎。尸检研究证实，新冠病毒可以直接侵入心肌细胞，导致心肌坏死。血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）在所有组织中有表达，心肌细胞的 ACE2 高表达导致心肌组织对新型冠状病毒感染具有直接易感性^6-8，显著下调了 ACE2 的表达，进而引起血管紧张素 Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）升高，直接造成心肌损害。

另一种可能的机制是肺内携带病毒的巨噬细胞移行到心肌，导致心肌炎症^9-11。

淋巴细胞移行至心肌，导致组织免疫炎症反应¹²。

全身炎症因子风暴也可引起心肌细胞损伤¹³。

细胞因子是由免疫细胞及组织细胞分泌的在细胞间发挥调控作用的一类小分子可溶性蛋白质，主要包括趋化因子、集落刺激因子、干扰素（interferon，IFN）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）等。当机体免疫系统受到感染或非感染因素影响时，机体免疫细胞可释放多种促炎性细胞因子，例如白介素（interleukin，IL）-1、IL-2、IL-6、IL-10、趋化因子、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）、TNF-α 等。这些促炎性细胞因子与巨噬细胞、中性粒细胞及其他免疫细胞之间通过特定的正反馈机制，使免疫细胞及其相关的细胞因子在组织、器官中异常聚集、增多，从而形成细胞因子风暴，造成机体单一或多脏器功能障碍。

在免疫介导的心肌炎中，先天性和后天性免疫反应均会导致心肌损伤，并伴有扩张型心肌病的后遗症。自身免疫介导的心肌炎可能是由于心肌细胞中隐性抗原的释放而引起，这些抗原通常是在病毒介导的损伤后从免疫系统中逃逸出来¹⁴。当病毒抗原逃避先天免疫系统时，其会复制并产生病毒相关蛋白，这些蛋白通过促进细胞凋亡和坏死直接引起心肌损伤¹⁵。

研究表明，重症新型冠状病毒患者的 G-CSF、干扰素诱导蛋白-10（interferon γinducible protein-10，IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）、巨噬细胞炎性蛋白-1A（macrophage inflammatory protein 1-alpha，MIP-1A）和 TNF-α 水平较高¹⁶。这些数据表明巨噬细胞和 T 淋巴细胞在新型冠状病毒相关心肌炎中起关键作用。由于 T 淋巴细胞活化与不适当的释放细胞因子（如 IL-6，IL-17 等）之间的不平衡而引起的细胞因子风暴，通过免疫调节疗法中断这种反馈回路已成为对抗严重新型冠状病毒相关并发症的常见治疗策略。

微血管血栓：可能的机制包括继发于高凝状态和内皮细胞功能障碍导致的血栓形成，微血管损伤，以及供氧不匹配引起的心肌损伤，最终出现心肌炎。

潜在的其他病毒：由于新型冠状病毒患者既往心脏情况不明，可能患有潜在的医学疾病，例如患者可能存在诱发急性心肌炎的另一种病毒感染的情况。心肌炎常见其他病毒包括肠道病毒（尤其柯萨奇 B 病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB 病毒和流感病毒等。

全身性过度炎症反应

氧供需失衡

心肌缺血

全球每年发病率为（1.0～2.2）/100 万。可发生于各个年龄段，以青年人多见。

据报道，20 岁以下人群中新型冠状病毒相关心肌炎发病率约 0.45‰¹⁷。已有研究显示，新型冠状病毒相关急性心肌炎较为罕见。一项研究分析了 56963 例新型冠状病毒住院患者，根据心内膜心肌活检或心肌肌钙蛋白（cTn）升高联合心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查判断为心肌炎，该研究共发现 97 例（0.2%）可能的心肌炎病例，其中 54 例（55.7%）为明确/很可能的心肌炎，中位年龄为 38.0 岁；在明确/很可能的心肌炎患者中，31 例（57.4%）无感染相关急性肺损伤，21 例（38.9%）为暴发性心肌炎；估算新型冠状病毒患者明确/很可能的心肌炎发病率为 2.4‰，可能的心肌炎（在 9 个月内进行 CMR 检查）患病率为 4.1‰¹⁸。

重症和本身有心脏病患者发病率更高。重症新型冠状病毒感染病例中心肌损伤的发生率为 15%~28%。本身有心脏病的患者，感染新型冠状病毒后发生心肌炎的风险更高¹⁹。

新型冠状病毒感染患者发生急性心肌炎后，39% 有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持，70.4% 在重症监护室接受治疗²⁰。

不同新型冠状病毒毒株导致心肌炎的发病率存在差异，早期毒株（Alpha 和 Delta）导致的心肌损伤更常见，10%~19.7% 的住院患者²¹及 16.4%~32.7% 的重症患者可以出现心肌肌钙蛋白（cTn）的升高²²。

和原始的新型冠状病毒阿尔法（Alpha）及德塔尔（Delta）变异毒株相比，奥密克隆（Omicron）变异毒株引起的心肌炎的发病率和严重程度均明显降低。Alpha 和 Delta 新型冠状病毒变异毒株引起的多系统炎性综合征的发生率分别为 54.5/10 万和 49.2/10 万，然而，Omicron 引起的多系统炎性综合征仅为 3.8/10 万。

根据美国心脏病协会（American College of Cardiology，ACC）的定义标准，根据心肌炎诊断确定程度分为 3 类，见表 1²³。

新型冠状病毒感染引起的心肌炎分为 3 个阶段：

急性病毒暴露伴先天性免疫反应（<1 周）；

激活获得性免疫反应，释放细胞因子和趋化因子（1~4 周）；

心肌病的发展伴随着病毒的清除和心肌的纤维化与重塑（>4 周）^24-25。在病毒感染后发病时间可延迟数天至数周。