(4)全世界 HIV 感染者中的弓形虫血清阳性率范围从高收入国家的 26% 左右到低收入国家的 55% 左右不等[14]。HIV 感染者中发生弓形虫脑炎的危险因素包括血液 CD4+T 细胞计数<200 个/µl、未给予甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)预防治疗(可专门用于预防弓形虫脑炎或耶氏肺孢子菌肺炎)[15-16]以及未给予联合使用抗逆转录病毒疗法(cART)控制 HIV 感染[17-18]。
2、对免疫缺陷人群的特殊影响
(1)弓形虫脑炎(toxoplasmic encephalitis,TE)通常见于免疫抑制人群,如 HIV 感染者(people living with HIV,PLWH)[17]和接受造血干细胞或实体器官移植的患者[1,19]。此外,接受大剂量免疫抑制剂化疗或抗肿瘤治疗的患者,以及患有癌症或结缔组织疾病等基础疾病的患者,与弓形虫相关的死亡风险更高。在这些弱势群体中,TE 给个人和社会经济带来了巨大的负担。例如:
1)在美国,1988 年-1997 年,弓形虫病造成 21000 多人住院,与 TE 有关的平均住院费用为每人 28151 美元[20]。在美国 HIV 感染者人群中,2008 年还报告了 3000 例与弓形虫感染有关的住院病例[21]。
2)在加拿大,2002 年至 2011 年期间,在 40% 的临床病例中发现 HIV 与弓形虫病并存,其住院花费占与弓形虫病有关的医疗保健费用总额的 53%,这与医院住院人数的增加和单个病例治疗费用的增加有关[8]。
幸运的是,使用适当的检测、cART 治疗和抗菌药物来预防弓形虫和耶氏肺孢子虫的机会性感染,有助于显著降低 HIV 感染人群中弓形虫潜伏感染的复发和弓形虫病相关死亡的发生率[21]。在弓形虫血清检测阳性患者重,当天就开始使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)进行早期预防治疗,可以显著降低干细胞移植患者弓形虫的再激活的比例[24]。
(2)一项对 72 项研究的综合评价发现,免疫缺陷患者的弓形虫感染率高于对照组(35.9% vs 24.7%;P<0.001),HIV 感染晚期患者与对照组相比(42.1% vs 32.0%;P<0.05),肿瘤患者与对照组比较(26.0% vs 12.1%;P<0.001),器官移植受者与对照组比较(42.1% vs 34.5%;P>0.05)[25]。因此,预防和治疗弓形虫应包括 HIV 感染人群,以及非 HIV 感染但有免疫缺陷的人群。
(1)休眠状态的组织包囊包裹着生长缓慢的缓殖子是弓形虫在宿主大脑中能长期存活和持续存在的基础,因为它们可以逃避免疫介导的破坏。那么问题就是,从有包囊保护的休眠状态缓殖子转化为更活跃的速殖子(速殖子对宿主免疫应答的抵抗能力比较低),弓形虫在这个过程中获得了什么优势?一些研究提供了能够支持免疫抑制和潜伏性感染再激活之间关系的直接证据。事实上,在免疫功能低下的人群中,寄生虫包囊再激活实际上是一个发生频率比较高的事件,例如接受器官移植的患者以及患有 AIDS 的 HIV 感染者(PLWH),尤其是其中未接受 cART 疗法的患者和未接受甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)预防性治疗的患者[15,17-18]。在这些患者群体中,表型转换为速殖子的过度增殖提供了机会,这可能会使得宿主已经受损的免疫系统的能力被大大削弱,从而导致危及生命的后果[52]。因此,对弓形虫维持持久的细胞介导的免疫对于保护宿主免受任何潜伏性感染的再激活是必不可少的。免疫抑制是否会导致潜伏性感染再激活,潜伏性感染再激活是否是按照设定的速率持续进行,免疫系统(通常控制释放的任何速殖子)是否会受到抑制,从而允许复制而不受控制,并导致临床再激活,这些仍有待证明。
在发现弓形虫可以诱导中间宿主老鼠的神经系统变化,从而使其更容易被终宿主猫捕食之后,人们对探索人类感染弓形虫与行为改变和脑部疾病之间的关系产生了兴趣[152]。尽管有大量研究数据,但关于弓形虫对神经功能影响的证据仍然存在争议,尤其是在行为改变和神经退行性疾病方面[153]。有血清学证据(尽管是间接和初步的证据)表明,弓形虫感染与精神异常(如精神分裂症和双相情感障碍)相关[154-156]。但弓形虫病治疗的随机临床试验研究结果并未显示对精神分裂症患者有益[157]。此外,在部分研究中还报告了弓形虫感染血清学证据与神经认知功能较差之间的相关性,其中包括了 HIV 感染者[158-159]。另外,弓形虫血清阳性的精神分裂症患者的认知障碍被归因于犬尿氨酸代谢改变介导的免疫炎症[160-161]。弓形虫还可以改变其他通路,如多巴胺通路和γ-氨基丁酸(GABA)通路,这也与精神分裂症的神经生物学有关[162]。与弓形虫相关的上述通路的改变会在多大程度上导致精神疾病和认知功能障碍仍有待阐明。