脊髓损伤

创伤性 SCI 指由于外部物理冲击（例如机动车辆损伤、跌倒、与运动相关的损伤或暴力）导致的急性脊髓损伤（acute spinal cord injury，ASCI）^1,3。

创伤性 SCI 的常见病因包括：机动车辆事故（图 1）：48%；跌落（图 2）：16%；暴力（尤其是枪击伤）：12%；体育运动事故：10%；其他：14%⁴。

脊髓损伤最常见的受损水平是中下颈髓，其次是胸腰交界处。受损节段的分布与损伤的具体情况和患者的年龄也有关系，在婴儿及年幼儿童，由于其生物力学、骨与软组织的成分、脊椎关节面方向及头颅与躯干比例不对称等，其枕颈交界及颈胸交界处是最易受损的节段。

相关病例报道提及急性过伸性脊髓损伤可见于冲浪运动者（冲浪者脊髓病）⁵、舞蹈训练者（多见于儿童下腰训练）^6-7，此外游泳、体操、瑜伽、健美操、杂技、芭蕾、普拉提、高尔夫⁸等任何背部过度伸展的运动均可能导致发病。随着年轻人从事高危工作与极限运动增多，相关的创伤性 SCI 也随之发生^9-10。

非创伤性 SCI 指发生于急性或慢性病程中的脊髓原发损伤³。约 30%~50% 的脊髓损伤是由非创伤性因素引起。

脊髓肿瘤、椎管狭窄、椎间盘突出、炎性脊髓病、血管畸形、感染以及脊柱脊髓先天畸形等，是造成脊髓损伤的非创伤性因素。

肿瘤造成的直接压迫以及退变性因素引起的椎管狭窄是造成非创伤性脊髓损伤的主要原因，可分别占到 30% 左右^11-14。

颈椎病、胸椎疾病和上腰椎疾病在老年患者中尤为常见，容易发生脊髓损伤。

如在浅水池中跳水，头顶部触及池底，或从高处坠落，足部或臀部着地，或因塌方，大块泥石压于颈背部，造成椎体压缩性骨折和（或）脊柱过度屈曲，甚至呈“折刀样”向前屈曲，引起后纵韧带与棘上韧带断裂，椎间盘后突，上段脊柱向前移位和（或）骨折片突入椎管内，进而压迫神经根或脊髓（图 3）¹⁵。

暴力作用使脊柱发生过伸活动，增厚的黄韧带皱折、向前突入椎管，损伤被挤压于前突黄韧带与骨质增生椎体后缘之间的脊髓（图 3）¹⁵。

外力引起躯干加速运动，使颅颈交界处发生强烈的过伸过屈运动，可引起该部韧带、关节囊、寰枢椎和高位颈髓损伤¹⁵。

暴力作用方向与脊柱几乎垂直，引起脊椎的椎板骨折凹陷、关节突骨折、前后纵韧带撕裂和脊柱前后向脱位，因骨折、脱位而损伤脊髓¹⁵。

臀位产时，由于臀部先露，任何牵拉胎儿的力量均集中于颈椎，容易使颈脊髓被拉长而受伤，甚至可撕裂硬脊膜¹⁵。

多见于战时，火器损伤都伴有一处或多处脊柱伤。脊髓的损害多数为完全性；刀戳伤多引起脊髓的半切性损伤¹⁵。

脊髓上端与延髓相连，下端在成人约平对第1腰椎（L1）下缘。共发出31对脊神经，分为颈段（8对）、胸段（12对）、腰段（5对）、骶段（5对）和尾段（1对）。

颈膨大（C₄-T₁）​​：发出支配上肢的神经。

腰膨大（T₁₂-S₂）​​：发出支配下肢和盆腔器官的神经。

脊髓圆锥​​

腰膨大以下的锥形末端（S₃-Co₁），负责肛门及生殖器周围皮肤的感觉。

终丝​​

圆锥以下脊髓与一称为终丝的细长索状结构相连。终丝的下端穿过S₂水平的硬脊膜囊盲端，附着于第2尾骨体，有固定脊髓使脊髓不能自由上下活动的功能。

马尾​​

在第2腰椎（L2）水平以下，椎管内已无脊髓，而是由腰、骶、尾神经根组成的神经束，称为“马尾”。

脊神经由​​司感觉的背根​​（含脊神经节）和​​司运动的腹根​​组成。

C₁神经根没有感觉根，只有运动根，它从寰椎的上缘离开椎管。C₂神经根从寰椎与枢椎之间的第1个椎间孔离开椎管，其下各对颈神经根依次从其相应的颈椎上面的椎间孔离开椎管，C₈神经根则在C₇、T₁之间的椎间孔离开椎管。T1以下的各对脊神经根则都从相应的脊椎下面的椎间孔离开椎管（图 4）。

新生儿脊髓下端平对第3腰椎（L3），随年龄增长逐渐上移至成人位置，到成年时，脊髓的下端上移达第1腰椎下缘。由于第2腰椎以下已无脊髓，通常作为腰椎穿刺选择。

创伤性 SCI 发病率达 236～4187/100 万；其中，中国 TSCI 年患病率为 23.7～60.6/100 万^17-18，澳大利亚为 370～681/100 万，欧洲地区为 280～316/100 万，北美地区为 721～4187/100 万¹⁹。

尽管医学管理的重大进展显著延长了患者的生存期，但预期寿命却大大降低。受伤后第一年的死亡率明显高于随后几年。澳大利亚的一项研究发现，在第一年的幸存者中，患有四肢瘫痪和截瘫的患者的 40 年总生存率分别为 47% 和 62%。

死亡率增加最显著的是那些四肢瘫痪和美国脊柱损伤协会量表（American Spinal Injury Association，ASIA）A-C 级²⁰损伤的患者，50 岁以下患者的标准化死亡比在 5.4~9.0 之间，随着年龄的增长而降低²¹。肺炎、肺栓塞和败血症已超过了肾衰竭，是脊髓损伤后死亡的主要原因。

统计显示，在美国，非裔美国人的脊髓损伤发生率正在上升，大约 24% 的脊髓损伤发生在黑人中²²。

急性 SCI 中男性约占 85%，近 60% 的患者年龄为 16～30 岁²³。在美国，男女发病比例是 4：1²²。

从 1970 年到 2010 年，受伤的平均年龄从 29 岁上升到 42 岁²²。

由于退变和肿瘤性疾病常累及老年患者，且男女比例相当，因此非创伤性脊髓损伤患者发病时的平均年龄要高于创伤性脊髓损伤患者，而且其中女性患者所占比例相对较高。在 65 岁以上的患者中，常见较轻的颈椎脊髓损伤，此类患者功能恢复较迟²⁴。

分为颈髓损伤、胸髓损伤、胸腰段脊髓损伤和圆锥损伤。

按照损伤程度分为脊髓横断（解剖学完全离断）、完全性损伤（横贯性损伤但解剖学连续）、不完全性损伤。

其中脊髓不完全性损伤根据损伤部位又可细分为半脊髓损伤、前脊髓损伤、后脊髓损伤、中央型脊髓损伤。

锐器伤

较少见，常发生在青壮年，其发病率目前尚没有权威的统计结果。大约 80% 的脊髓利器伤发生在胸髓，只有少数发生在颈髓和圆锥（分别为 12.5% 和 7.5%），这与胸髓节段较多（共 12 节），且高度上受利器刺伤的概率大有关。另外，脊柱棘突位于中线向后，横突向侧方突出，使得刀片在进入黄韧带以前不能横过中线。因此，脊髓的刺伤易导致脊髓半切综合征（Brown-Sequard 综合征）。

火器伤

子弹等投射物进入椎管或贯通，系弹丸直接损伤脊髓，多致脊髓横断，椎管外脊椎火器伤如击中椎体、椎弓、棘突、横突等，是子弹的冲击压力波损伤脊髓，椎骨多系洞穿伤，极少破碎骨折片损伤脊髓。根据脊椎损伤部位至椎管的距离和弹丸速度，脊髓损伤程度分为完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤和脊髓轻微损伤不等。

脊髓损伤依据病理变化可分为脊髓震荡、脊髓挫伤/挫裂伤、脊髓蛛网膜下腔出血、脊髓内血肿、脊髓缺血、脊髓受压等。

创伤性上升性脊髓缺血损伤

多见于下胸椎损伤，伤后截瘫平面持续上升。

无骨折脱位脊髓损伤

无骨折脱位脊髓损伤（spinal cord injury without fracture-dislocation，SCIWOFD）或称为无放射影像异常的脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）。

儿童颈椎 SCIWOFD

见于 6 个月至 16 岁儿童，8 岁以下者过半，多因车祸、高处坠落、牵拉等严重损伤，由于脊柱弹性较大，可发生脊髓损伤而无骨折脱位，脊髓中央损伤约占一半，其次为完全性脊骼损伤，不完全性脊髓损伤，个别为 Brown-Sequard。其一个特点是约一半病例在伤后至脊髓损伤症状出现有一个潜伏期，时间自数小时至 4 d。

中老年人 SCIWOFD

以 50 岁以上多见。轻微损伤如摔倒、碰伤等后伸损伤占大多数，亦可发生于交通事故或高处坠落伤等，伤后即发生截瘫。中央型脊髓损伤约占 70%，其他为完全脊髓损伤，不全脊髓损伤，Brown-Sequard 和神经根损伤。X 线片、CT、MRI 等影像学检查，发现椎管狭窄占 70%，前纵韧带损伤，椎间盘突出者过半，后纵韧带出血，棘上韧带断裂等，个别有椎体骨折但无移位，故在 X 线片上未能显示。脊髓改变有受压、软化、断裂等，与临床表现一致。

胸椎 SCIWOFD

主要发生在儿童（1~11 岁）和青壮年（18~38 岁）。致伤原因系车祸、轧压伤、辗轧伤等严重砸压伤，成人伤后立即出现截瘫，截瘫平面在上部胸椎者占 1/3，在下部胸椎者占 2/3，绝大多数为完全截瘫，且是弛缓性软瘫，此乃因大段脊髓坏死所致。胸椎 SCIWOFD 还有一个特点是胸部（主要是多发肋骨骨折和血胸）或腹部（主要是肝脾破裂出血）伴发损伤较多，可达半数以上。

一过性腰椎 SCIWOFD

少见，青壮年男性，致伤原因有背部撞伤、冰上摔倒、车上摔下、倒立过伸摔倒等，伤后双下肢不全瘫。

脊髓损伤可分为开放性与闭合性。前者指有蛛网膜下腔与外界相通（多发生于战时）¹⁵；后者则无。