急性胰腺炎

1、急性胰腺炎最常见的原因之一（约占40%的病例）是胆结石进入胆管，并在Oddi括约肌暂时滞留。结石引起胰腺炎的风险与其大小成反比。

2、胰腺腺泡细胞损伤是由壶腹梗阻性胆道结石引起的胰管压力升高所继发的，尽管尚未在人类中得到证实。隐匿性微石症可能是大多数特发性急性胰腺炎的原因。

1、饮酒是发生急性胰腺炎的主要原因（至少占病例的35％^[3]）。在细胞水平上，乙醇导致细胞内消化酶的积累及其过早活化和释放；在导管水平上，它增加了导管的通透性，使酶到达薄壁组织并引起胰腺损害。

2、乙醇会增加胰液中的蛋白质含量，并降低碳酸氢盐水平和胰蛋白酶抑制剂的浓度。这导致了阻塞胰腺流出物的蛋白栓的形成。

3、该疾病常发生在在习惯性饮酒5-15年以上的患者中。酒精中毒通常可导致慢性胰腺炎急性加重。

4、胰腺炎可以在周末暴饮暴食的患者中发生，并且一些病例报告已经描述了单一的大负荷酒精诱发第一次发作。经常饮酒仍然是胰腺炎发展不可避免的危险因素。

1、直到一个人的血清甘油三酸酯水平达到1000mg/dL，通常才发生临床上有意义的胰腺炎。

2、它与I型和V型高脂血症有关。尽管这种观点存在争议，但大多数权威人士认为这种关联是由脂质代谢的潜在紊乱引起的，而不是由引起高脂血症的胰腺炎引起的。这种类型的胰腺炎往往比酒精或胆结石引起的疾病更为严重。

1、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后发生的胰腺炎可能是第三种最常见的类型（约占病例的4％）。回顾性调查显示该风险仅为1％，而前瞻性研究表明该风险至少为5％。

2、如果内窥镜医师经验不足，或患者被认为患有Oddi括约肌功能障碍，或者对Oddi括约肌进行了测压，则发生ERCP后急性胰腺炎的风险会增加。

1、腹部创伤（约1.5%）导致17%的患者淀粉酶和脂肪酶水平升高，5%的患者出现临床胰腺炎。

2、胰腺损伤多发生在穿透性损伤（如刀、子弹），而不是钝性腹部损伤（如方向盘、马、自行车）。

3、腹部或背部钝伤可能会压伤整个脊柱的腺体，导致导管损伤。

1、考虑到发展为胰腺炎的患者数量相对于接受潜在毒性药物治疗的患者相对较少，因此药物诱发的胰腺炎是一种相对罕见的事件（约占病例的2％），可能与未知的易感性有关。幸运的是，药物引起的胰腺炎通常是轻度的。

2、明确与急性胰腺炎有关的药物包括：咪唑硫嘌呤、磺酰胺类、四环素、丙戊酸、地达诺新、甲基多巴、雌激素、呋塞米、6-巯基嘌呤、戊烷脒、5-氨基水杨酸化合物、皮质类固醇、奥曲肽。

3、可能与急性胰腺炎有关的药物包括：氯噻嗪和氢氯噻嗪、羟甲雄二烯酮（美雄酮）、甲硝唑、呋喃妥因、苯乙双胍、吡罗昔康、普鲁卡因胺、门冬酰胺酶、氯噻酮、联合化疗药物（尤其是天冬酰胺酶）、西咪替丁、顺铂、阿糖胞苷、苯乙哌啶、依他尼酸。

1、几种传染病可能会引起胰腺炎，尤其是在儿童中。这些急性胰腺炎病例往往比急性胆源性或酒精性胰腺炎病例轻。

2、病毒性病因包括腮腺炎病毒，柯萨奇病毒，巨细胞病毒（CMV），肝炎病毒，艾巴氏病毒（EBV），艾柯病毒，水痘-带状疱疹病毒（VZV），麻疹病毒和风疹病毒。

3、细菌性病因包括肺炎支原体，沙门氏菌，弯曲杆菌和结核分枝杆菌。

4、在世界范围内，蛔虫是公认的造成胰腺炎的原因，由蠕虫进出十二指肠乳头导致的。

5、胰腺炎与艾滋病有关；但是，这可能是机会性感染，肿瘤，脂肪营养不良或药物治疗的结果。

1、遗传性胰腺炎是一种常染色体显性遗传功能获得性疾病，与阳离子胰蛋白酶原基因（PRSS1）的突变有关，后者的渗透率为80％。该基因的突变会导致胰蛋白酶原过早活化为胰蛋白酶。

2、CFTR突变通过引起导管分泌异常而使患者易患急性胰腺炎。目前CFTR突变患者的表型变异性尚不清楚。当然，CFTR突变的纯合子患者有患胰腺疾病的风险，但尚不清楚800多个突变中哪一个风险最大。另外，CFTR杂合子在胰腺疾病中的作用尚不清楚。

3、SPINK1蛋白中的突变会阻断胰蛋白酶的活性结合位点，使其失去活性，也可能在引起急性胰腺炎的易感性中起作用。这可能解释了这些患者发生急性胰腺炎的易感性，而不是原因。如果足够的突变酶在细胞内被激活，它们压倒第一道防线（即分泌型胰蛋白酶抑制物），并抵抗备用的防御作用（即中胰蛋白酶，酶Y和胰蛋白酶本身引起的蛋白水解降解）。然后，活化的突变型阳离子胰蛋白酶可以触发整个酶原活化级联反应。

任何原因引起的高钙血症均可导致急性胰腺炎。原因包括甲状旁腺功能亢进，维生素D过量，家族性低钙血症，高钙血症和全胃肠外营养（TPN）。常规使用自动血清化学检查可以更早地发现并降低以胰腺炎为表现的高钙血症的频率。

1、胰腺来源于发育中的胚胎的消化道中产生的两个芽。通常有两种与胰腺炎有关的发育异常：胰脏分裂和环状胰腺。

2、胰腺分裂是胰腺背侧和腹侧导管在胚胎发生过程中融合失败的结果。可能是正常解剖结构的一种变体，它发生在大约5％的人群中。在大多数情况下，它实际上可以预防胆结石性胰腺炎。狭窄性小乳突和圣托里尼闭锁管的存在似乎是通过梗阻机制共同促成急性胰腺炎发展的附加危险因素（尽管这是有争议的）。

3、环状胰腺是一种罕见的先天性异常，其十二指肠的第二部分被一束胰腺组织所包围。通常，直到晚年才引起症状。这种情况可能是通过阻塞机制引起的急性胰腺炎的罕见原因。

4、Oddi括约肌功能异常会引起胰腺导管压力升高，从而导致急性胰腺炎。然而，在没有因压力引起的括约肌压力升高的患者中，由这种功能障碍引起的胰腺炎的机制仍存在争议。

1、胰管癌，壶腹癌，胰岛细胞瘤，胰腺实体假瘤，肉瘤，淋巴瘤，胆管癌或转移性肿瘤阻塞胰管系统会引起急性胰腺炎。存在肿瘤时发生胰腺炎的机会约为14％。

2、胰囊性肿瘤，例如导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），粘液性囊腺瘤或浆液性囊腺瘤，也会引起胰腺炎。

1、接触有机磷杀虫剂会引起急性胰腺炎。

2、蝎子和蛇咬也可能是其原因。在特立尼达拉岛，特立尼达提提俄斯蝎的蜇伤是急性胰腺炎的最常见原因。在这两种情况下，胰腺外分泌分泌物的过度刺激似乎都是其作用机理。

1、急性胰腺炎可能发生在各种外科手术的术后阶段（例如，腹部或心肺搭桥手术，这可能会引起局部缺血而损害腺体）。

2、术后急性胰腺炎通常难以诊断，并且并发症发生率高于其他病因引起的胰腺炎。机制尚不清楚。

1、血管因素，例如局部缺血或血管炎，可引起急性胰腺炎。

2、血管炎可使患者容易发生胰腺缺血，特别是结节性多动脉炎和系统性红斑狼疮的患者。

自身免疫性胰腺炎是一种相对较新的疾病，是急性胰腺炎的一种极为罕见的病因（患病率为0.82/10 万人）。通常发生在同时患有炎症性肠病的年轻人（大约40岁）。发病机理尚不清楚，但可能与免疫球蛋白（Ig）G4自身免疫性疾病有关^[4]。

目前， 我国尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病学资料。从世界范围来看，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在一定地区差异，为（4.9~73.4）/10万。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床需高度重视^[2]。AP的总死亡率约为5％，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。在全球范围内，急性胰腺炎的发病率在每10万人中5至80例之间，美国和芬兰的发病率最高^[5]。在德国吕讷堡，发病率为每10万人中17.5例。在芬兰，发病率为每10万人中73.4例。澳大利亚也有类似的发病率报告。北美，欧洲和澳大利亚以外地区的疾病发病率不详。在欧洲等其他发达国家，胆结石性胰腺炎更为常见，而在美国，酒精性胰腺炎最为常见。

一般来说，急性胰腺炎对男性的影响大于女性。在男性中，病因与酒精有关。在女性中，它通常与胆道疾病有关。特发性胰腺炎对性别无明显偏好。

1、黑人每十万人口中急性胰腺炎患者的住院率是白人的三倍。这些种族差异在男性中更为明显。35-64岁的非洲裔美国人的风险是其他任何群体的10倍。在同一年龄段中，非洲裔美国人的风险要高于白人。

2、在美洲原住民中，急性胰腺炎的年发病率为4/10万人。白人，5.7例/10万人；黑人中，20.7例/10万人^[6]。

急性胰腺炎患者的总死亡率为10％-15％。胆源性胰腺炎患者的死亡率高于酒精性胰腺炎患者。过去的20年中，随着支持治疗的改善，这一比率一直在下降。在急性胰腺炎的情况下，2型糖尿病也与较高的严重性和更高的死亡率相关^[7]。严重疾病（器官衰竭）患者约占20%，死亡率约为30％^[8]这个数字在过去10年中没有下降。在没有器官衰竭的胰腺坏死患者中，死亡率接近零。

1、胰腺是位于上腹部后方的腺体。它负责产生胰岛素（内分泌胰腺）以及产生和分泌消化酶（外分泌胰腺），参与碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢。大约80％重量的胰腺具有外分泌功能，其余20％与内分泌功能有关。本文的重点是胰腺的外分泌功能。

2、胰腺仅占总体重的0.1％，但其产生蛋白质的能力是肝脏和网状内皮系统总和的13倍，后两者合计占总体重的4％。消化酶在胰腺腺泡细胞内产生，包装到称为酶原的储藏囊泡中，然后通过胰管细胞释放到胰管中，在胰管中被分泌到小肠中以开始代谢过程。

3、在正常功能的胰腺中，粗面内质网可产生多达15种不同类型的消化酶，靶向高尔基体并将其包装为酶原。进食时，迷走神经、血管活性肠肽（VIP）、胃泌素释放肽（GRP）、分泌素、胆囊收缩素（CCK）和脑蛋白刺激这些酶原释放到胰管。酶原到达十二指肠的刷状缘，在那里，胰蛋白酶原（胰蛋白酶的原酶）在刷状缘肠激酶作用下，水解N-末端六肽片段而被激活。然后，胰蛋白酶会促进其他酶的活性转化。

4、在代谢到达一定程度后，存在一个反馈机制来限制胰腺酶的激活。据推测，消化食物中游离的胰蛋白酶水平升高会导致CCK和促胰液素水平降低，从而限制了胰腺的进一步分泌。

5、由于胰腺内胰腺酶的过早活化会导致器官损伤和胰腺炎，因此存在多种机制来抑制这种情况的发生。首先，蛋白质被翻译成无活性的酶。随后，高尔基体细胞的翻译后修饰功能使它们分离成独特的亚细胞酶原区室。

所述原酶与蛋白酶抑制剂一起以以准晶体结构包装。

6、发酵酶原颗粒具有酸性pH值和低钙浓度，这是防止在分泌发生以及细胞外因子触发活化级联之前过早活化。而各种条件，可能会破坏这些保护机制，导致细胞内酶活化和胰腺自消化，发生急性胰腺炎。

1、当维持细胞动态平衡的因素失衡时，可能会发生急性胰腺炎。可由损伤腺泡细胞并损害酶原颗粒分泌的任何物质引发。例如饮酒，胆结石和某些药物。

2、目前，尚不清楚是什么病理生理因素触发了急性胰腺炎的发作。然而，细胞外因素（例如，神经和血管反应）和细胞内因素（例如，细胞内的消化酶激活，钙信号传导增加和热休克蛋白激活）均起作用。另外，当导管细胞损伤导致酶分泌延迟或缺失时，可能会发展为急性胰腺炎，可见于CFTR基因突变的患者。

3、一旦启动了细胞损伤模式，细胞膜运输就会变得混乱，具有以下有害影响：溶酶体和酶原颗粒融合，使胰蛋白酶原激活为胰蛋白酶，细胞内胰蛋白酶触发整个酶原激活级联反应，分泌囊泡从基底外侧膜穿出进入间质，其中分子片段充当炎性细胞的趋化因子。

4、活化的中性粒细胞释放超氧化物（呼吸爆发）或蛋白水解酶（蛋白酶B，D和G；胶原酶和弹性蛋白酶），从而加剧了这一问题。最后，巨噬细胞释放细胞因子，进一步介导局部（在严重的情况下是全身性）炎症反应。迄今为止定义的早期介质是肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白介素（IL）-6和IL-8。这些炎症介质导致胰腺血管通透性增加，导致出血，水肿，最终导致胰腺坏死。当介质排入循环系统时，会出现全身性并发症，例如因肠道菌群易位引起的菌血症，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），胸腔积液，胃肠道（GI）出血和肾衰竭。也可能出现全身性炎症反应综合征（SIRS），导致全身性休克的发展。最终，炎症介质可能变得不堪重负，从而导致血液动力学不稳定和死亡。

5、急性胰腺炎以实质水肿和胰周脂肪坏死为主，这被称为急性水肿性胰腺炎。

（1）当坏死累及实质，并伴有出血和腺体功能障碍时，炎症就会进展为出血性或坏死性胰腺炎。

（2）坏死性胰腺炎可导致假性囊肿和胰腺脓肿，因为酶可通过肉芽组织（假性囊肿形成）或通过胰腺或胰腺周围组织的细菌播散（胰腺脓肿形成）被隔离。

6、Li等人比较了两组严重急性胰腺炎患者：一组患有急性肾衰竭，另一组没有急性肾炎-并确定肾脏疾病史、低氧血症和腹腔间隔综合征是重症急性胰腺炎患者急性肾功能衰竭的重要危险因素^[9]。此外，发现患有急性肾功能衰竭的患者在医院和重症监护病房（ICU）的平均住院时间明显更长，并且胰腺感染和死亡率更高。