艾滋病

HIV 在病毒分类学上属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径 100~120 nm 的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心由衣壳蛋白（capsid protein，CA；p24）组成，衣壳内包括两条完全相同的病毒单股正链 RNA、核衣壳蛋白（nucleocapsid protein，NC）和病毒复制所必需的酶类，包括反转录酶（reverse transcriptase，RT；p51/p66）、整合酶（integrase，IN；p32）和蛋白酶（proteinase，PR；p10）等。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白 gp120 和跨膜糖蛋白 gp41；包膜结构之下是基质蛋白（matrix protein，MA；p17），形成病毒内壳。

HIV 基因组全长约 9.7 kb，基因组两端长末端重复序列（long terminal repeat，LTR）发挥着调节 HIV 基因整合、表达和病毒复制的作用。HIV 基因组含有 3 个结构基因（gag、pol 和 env）、2 个调节基因［反式激活因子（trans-activating factor，tat）和毒粒蛋白表达调节因子（regulator of expression of virion protein，rev）］和 4 个辅助基因［负调控因子（negative factor，nef）、病毒蛋白 r（viral protein regulatory，vpr）、病毒蛋白 u（viral protein u，vpu）和病毒感染因子（viral infectivity factor，vif）］。

HIV 分为 HIV-1 型和 HIV-2 型。其中 vpu 为 HIV-1 型所特有，而病毒蛋白 x（viral protein x，vpx）为 HIV-2 型所特有。

我国以 HIV-1 为主要流行株，已发现的有 A、B（欧美 B）、B'（泰国 B）、C、D、F、G、H、J 和 K 10 个亚型，还有不同流行重组型（circulating recombinant form，CRF）和独特重组型（unique recombinant form，URF）¹。

HIV 是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env 基因变异率最高。HIV 发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异，病毒在体内高频率复制，宿主的免疫选择压力，病毒 DNA 与宿主 DNA 之间的基因重组，以及药物选择压力；其中不规范的 ART 及患者依从性差是导致耐药变异的重要原因。

HIV-1 入侵宿主的主要受体是表达于 T 淋巴细胞、单核巨噬细胞及树突状细胞（dentritic cell，DC）表面的 CD4 分子。HIV 需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体［趋化因子受体（CC chemokine receptor，CCR）5 或趋化因子 CXC 亚家族受体（CXC subfamily receptor，CXCR）4 等辅助受体］。根据 HIV 对辅助受体利用的特性将 HIV 分为 X4、R5 和 R5X4 毒株。R5 型病毒通常只利用 CCR5 受体，X4 型病毒通常利用 CXCR4 作为辅助型受体，R5X4 双嗜性毒株则可同时利用 CCR5 和 CXCR4 两种辅助受体。巨噬细胞和 DC 也高表达 CCR5。值得注意的是，在疾病的早期阶段 HIV 常利用 CCR5 作为辅助受体，而在疾病进展到晚期时病毒常利用 CXCR4 作为辅助受体。

HIV 在人体细胞内的感染过程包括：

吸附、膜融合及穿入，HIV-1 感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的 CD4 受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞；

反转录、入核及整合，细胞质中病毒 RNA 在反转录酶作用下，形成互补 DNA（complementary DNA，cDNA），在 DNA 聚合酶作用下形成双链线性 DNA。进入细胞核内，在整合酶的作用下整合到宿主细胞的染色体 DNA 中。这种整合到宿主 DNA 中的病毒 DNA 即被称为“前病毒”；

转录及翻译，前病毒被活化而进行自身转录时，在细胞 RNA 聚合酶的催化下，病毒 DNA 转录形成 RNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白（Gag、Gag-Pol 和 Env 前体蛋白）和各种非结构蛋白；

装配、出芽及成熟，病毒的组装是一个复杂且高度有序的过程。Gag 和 Gag-Pol 前体蛋白与病毒子代基因组 RNA 在细胞膜的内面进行包装，gp120 和 gp41 转运到细胞膜的表面，与正在出芽的 Gag 和基质蛋白 MA 相结合，通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜，形成独立的病毒颗粒。

HIV-1 为反转录病毒，在其复制过程中会产生大量的随机突变，在 ART 药物抑制不完全的情况下，耐药突变株会从劣势株增长为优势株，形成 HIV-1 耐药，最终导致病毒学失败。其中病毒的高度变异性，ART 药物的耐药屏障低，感染者用药依从性不良是 HIV-1 耐药是重要的影响因素。

病毒因素

HIV-1 的高度变异性是耐药产生的主要原因。HIV-1 复制所需的反转录酶缺乏校正功能，同时 HIV-1 复制速度极快，据推算，每 24 小时可复制约 10 ⁹个新病毒颗粒，在体内形成复杂的病毒准种。虽然许多突变会降低病毒的适应性和复制能力，使得复制能力较低的耐药突变株通常只占病毒准种的少数，但在 ART 药物抑制不完全的情况下，这些耐药突变株会被选择出来，成为优势株，最终 HIV-1 耐药²。

ART 药物因素

由于目前 ART 需要长期服药，长期的药物压力下，可能会选择出优势的耐药突变株³。根据 HIV-1 耐药所需的突变位点数量和难易程度，ART 药物可分为高耐药屏障药物和低耐药屏障药物：产生耐药所需的突变位点越多，药物的耐药屏障越高⁴。NRTIs、NNRTIs 和一代 INSTIs 被认为是低耐药屏障药物，而增强型 PIs 和二代 INSTIs 需要多个位点突变才能影响病毒对药物的敏感性，因此属于较高耐药屏障药物。

感染者因素和 ART 用药依从性

ART 用药依从性是指 HIV 感染者遵循医嘱服用 ART 药物的依从性。感染者个体和社会因素包括感染者的受教育水平、健康状况、贫穷、共病，以及歧视和获取服务的便利性等可影响依从性。ART 依从性不良会导致体内药物浓度不足，无法完全抑制病毒复制，从而选择出耐药毒株，导致病毒载量升高和病毒学失败。荟萃分析显示，我国低依从性 HIV-1 感染者发生病毒学失败的风险较其他国家高约 3 倍⁵。我国临床实践中，超过 60% 的 HIV-1 感染者存在依从性不良（过去一个月内漏服 ART 药物≥5 次），这一比例显著高于其他国家⁶。计算机模型显示，依从性降低会增加耐药性发生风险，削弱 ART 的临床收益⁷。影响依从性的因素包括药物因素、患者个体因素和社会因素：药物因素包括药物不良反应、药效、剂型剂量及药物相互作用等。

HIV 在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如碘酊、过氧乙酸、戊二醛及次氯酸钠等对 HBV 有效的消毒剂，对 HIV 也都有良好的灭活作用。除此之外，70% 的乙醇也可灭活 HIV，但紫外线或 γ 射线不能完全灭活 HIV。HIV 对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56 ℃ 处理 30 min 可使 HIV 在体外对人的 T 淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的 HIV；100 ℃ 处理 20 min 可将 HIV 完全灭活。

HIV 感染者和 AIDS 患者。HIV 主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。

2024 年中国艾滋病诊疗指南提出主要通过三种方式传播。

经性接触

包括不安全的同性、异性和双性性接触。

经血液及血制品

包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介入性医疗操作、纹身等。

经母婴传播

包括宫内感染、分娩时和哺乳传播。

除了以上常见传播途径，2024 年美国 CDC 指南提出极其罕见传播途径。

口交

口交是指用嘴接触阴茎（口交）、阴道或外阴（舔阴）或肛门（舔肛）。当存在口腔溃疡、牙龈出血、生殖器溃疡/疱疹或存在其他性传播疾病时，如果口交过程中发生射精，会增加艾滋病毒传播风险。口交也可能传播其他性传播疾病。

工作场所

最可能的原因是被污染的针头或其他尖锐物体所伤。

医疗护理

血液供应以及捐赠的器官和组织都经过彻底检测，采血程序受到严格监管，故极不可能因献血或输血、血液制品或器官和组织移植而感染 HIV。

食物

不会因食用由艾滋病毒感染者处理过的食物而感染艾滋病毒。已知的唯一通过食物传播艾滋病毒的病例，是护理人员的口腔血液与预先咀嚼的食物混合后，被婴儿食入。

咬伤

这种罕见的传播仅发生在破损的皮肤、伤口或黏膜与艾滋病毒感染者的血液或体液接触的情况下。少数有记录的病例涉及严重的咬伤创伤，伴有广泛的组织损伤和出血。如果皮肤完好无损或通过吐痰，不会发生传播。

深度的开放式接吻

在极少数情况下，如果双方都有口腔溃疡或牙龈出血，可能会发生传播。闭嘴接吻不会传播 HIV。仅通过唾液不会传播 HIV。

纹身、身体穿孔和美容程序

已知通过化妆美容程序传播 HIV 的案例仅限于涉及注射的不安全感染控制程序。尽管尚无因纹身或身体穿孔而感染 HIV 的案例，但如果设备或墨水含有 HIV 感染者的血液，仍有可能通过这种方式感染 HIV。请确保纹身、穿孔或美容机构持有正规执照，且仅使用全新或经过消毒的设备。

高危人群主要有男男同性性行为者（man sex with man，MSM）、静脉注射毒品者、与 HIV/AIDS 患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染（sexually transmitted infections，STI）者。

联合国艾滋病规划署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS）估计，截至 2023 年底，全球现存活 HIV-1 感染者 3990 万例，约 3070 万患者正在接受 ART¹⁰。

2015 年第 4 次全国 HIV 分子流行病学调查显示，我国 HIV-1 主要流行的亚型为 CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC 和 B 亚型 ¹¹。近年来 CRF55_01B 亚型也呈扩大流行态势，已成为我国第五位主要流行毒株^12-13。HIV-2 型主要集中在非洲西部区域，目前尚未形成全球性扩散，但从 1999 年起在我国部分地区已发现有少量 HIV-2 型感染者，随后多地报道 HIV-2 感染输入性病例，须密切关注¹⁴。

ART 耐药流行率整体呈上升趋势，但地区差异显著。北美地区的传播性耐药（transmitted HIV-1 drug resistance，TDR）总体流行率从 2009 至 2013 年间的 12.1% 上升至 2014 至 2019 年间的 14.2%，其中非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）TDR 流行率从 5.2% 上升至 8.6%，蛋白酶抑制剂（PI）TDR 流行率 2.7% 上升至 4.2%；南撒哈拉非洲地区的 TDR 总体流行率从 2009 至 2013 年间的 3.6% 上升至 2014 至 2019 年间的 6.0%，其中 NNRTI TDR 流行率从 1.5% 升至 4.3%；而欧洲（从 9.1% 降至 8.5%）、南亚/东南亚（从 3.3% 升至 4.1%）和拉丁美洲/加勒比地区（从 9.3% 降至 9.1%）的 TDR 流行率在数十年间保持相对稳定¹⁵。

截至 2023 年底，我国现存 HIV-1/AIDS 患者约 129.3 万例，2023 年新发 HIV-1 感染者 11.0 万例¹⁶。

国家疾控中心数据显示，初治 HIV-1 感染者的 TDR 流行率呈上升趋势，从 2002 至 2004 年间的 2.6% 上升至 2020 至 2022 年间的 7.8%，其中 NNRTI 和核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）类药物 TDR 流行率分别从 1.8% 和 1.0% 上升至 6.7% 和 1.5%，部分地区 NNRTI TDR 流行率超过 10%¹⁷。

2018 至 2023 年全国 31 个省份 22 124 例初治 HIV-1 感染者中，耐药突变（至少 1 个耐药突变位点）总体流行率为 4.36%，NNRTI、NRTI、PI 和 INSTI 耐药突变流行率分别为 2.39%、1.35%、1.12% 和 0.21%¹⁸。

多项地区性研究提示，2018 年后初治 HIV-1 感染者的 TDR 总体流行率为 2.2%~8.2%，其中 NNRTI 类药物 TDR 流行率为 0.97%~6.7%，提示耐药流行率存在明显的地区差异^19-26。

2020 年我国深圳市单中心研究提示，初治感染者 INSTI TDR 流行率约为 1.77%²⁷。