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慢性腹痛

文献评审 2025-06-20·最新修订 2026-05-09
  • 许志朋审核专家
    消化内科 浙江大学医学院附属第二医院
  • 陈辉审核专家
    消化内科 空军军医大学西京医院
  • 张福奎审核专家
    消化内科 南京医科大学附属明基医院

基础知识

概述

腹痛

腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是临床上极其常见的一种症状。国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为“与实际或潜在组织损伤或类似损伤相关的不愉快感觉与情感体验”1。疼痛可发生在不同部位，强度和放射方式各有不同，且常伴随其他症状。根据发病急缓、病程长短，临床上一般将其分为慢性腹痛与急性腹痛。

慢性腹痛

慢性腹痛是指发病缓慢、病程长，或急性发病后时发时愈的腹痛。在临床实践中，一般认为持续时间超过 3 个月的疼痛可以被认为是慢性的2。美国儿科学会 2005 年将慢性腹痛定义为“长期存在的间歇性或持续性腹痛，其性质可以是功能性的或器质性的”3-4。
1、根据 IASP 分类体系，慢性腹痛可分为腹壁痛、内脏源性腹痛、全身性疾病相关的腹痛综合征以及 FGID5。不同疼痛性质对应疾病见表 1。
2、根据慢性腹痛的病程可将其分为 3 类：
(1) 持续性：持续存在，但症状可轻可重，可达数月之久；
(2) 间歇性：发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常而无疼痛的发作间期，病程可长达数年；
(3) 难治性：病程在 6 个月以上，经全面、多方检查未找到器质性病因，也未发现病理生理异常6。
3、根据慢性腹痛的病因可分为器质性腹痛和功能性腹痛（在无解剖结构异常、炎症或组织损伤的情况下发生的腹痛）。
表 1 按疼痛性质分类
腹壁源性疼痛带状疱疹、疱疹后神经痛、节段性神经痛或肋间神经痛、第十二肋综合征、腹壁皮神经卡压综合征
内脏源性腹痛心力衰竭、消化性溃疡、胃炎与十二指肠炎、胃轻瘫、胃癌、胃术后综合征、胰腺癌、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性便秘、憩室病、肠梗阻、慢性肠系膜缺血、腹腔动脉压迫综合征、腹腔粘连、结肠癌、放射性结肠炎、慢性胰腺炎、胆囊疾病、胆囊切除术后综合征、肝癌或胆道系统癌症、肾癌、疝
全身性疾病相关的腹痛综合征家族性地中海热、腹型偏头痛、间歇性急性卟啉病、遗传性粪卟啉病、变异性卟啉病
FGID 或脑-肠相互作用障碍功能性消化不良、肠易激综合征、功能性腹痛综合征、中枢介导腹痛综合征、麻醉剂肠道综合征、胆囊运动障碍、奥狄氏括约肌功能障碍、肛提肌综合征、痉挛性肛部痛
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病因

许多疾病可导致慢性腹痛，按病因分类见表 2。
1、在初级医疗保健机构就诊的患者中，10% 为急性腹痛患者，而在亚急性或慢性腹痛患者中，最常见的诊断为 IBS7，24%~35% 的病例仍无法获得明确的诊断8-9。
2、功能性胃肠病是慢性腹痛最常见的病因，如 FD、IBS 及 CAPS 等10-16。英国研究发现最常见的病因依次是：FD、IBS 和 GERD17。队列研究显示，以顽固性持续腹痛为主要表现的门诊患者中，约 50% 系中枢介导的腹痛综合征（centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS）所致18。
表 2 慢性腹痛的病因分类
脏层腹膜炎症胃、肠道、胰腺、胆道炎症性疾病
壁层腹膜炎症感染性疾病（阑尾炎、盆腔器官炎症）、化学性刺激（胃穿孔性溃疡、急性胰腺炎、异位妊娠输卵管破裂）
机械性狭窄肠道、胃、胆道及泌尿道机械性狭窄
缺血性病变栓塞、血栓形成、压迫、扭转及腹主动脉破裂、其分支血管和同名静脉破裂，镰状细胞性贫血
扩张性病变胃、肠道、肝包膜、胰腺和肾脏扩张
自身免疫性疾病过敏性血管炎、结节病
肠道消化吸收障碍乳糖不耐受症及其他双糖酶缺乏症
牵涉痛肺部、心脏、脊柱及盆腔器官疾病的牵涉痛、腹腔粘连
代谢性疾病尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺毒症、卟啉病、铅中毒、蜘蛛咬伤、C1 酯酶抑制剂缺乏症、电解质紊乱、高脂蛋白血症、药物戒断综合征、家族性地中海热
妇科疾病卵巢扭转、异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫内膜炎、附件炎
功能性疼痛肠易激综合征a、功能性消化不良b、中枢介导腹痛综合征c、功能性腹痛综合征
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a：在过去的 3 个月内，平均每周至少 1 天出现复发性腹痛，并伴有以下 2 项或以上的症状：症状与排便相关、排便频率改变、大便性状改变

b：出现 1 种或多种被认为是起源于胃十二指肠区域的症状（上腹痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感和早饱感），且无任何可能解释这些症状的器质性、全身性或代谢性疾病

c：与生理事件（进食、排便、月经等）无关的腹部疼痛，患者症状至少持续 6 个月，疼痛持续，或近乎持续，或至少频繁发作，伴随一定程度的日常活动能力减退10,12。

发病机制

疼痛是一种主观感觉和情感体验。大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成疼痛感知。因此，疼痛实际上包含了相互关联的 3 个单元：感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）19-22。根据发病机制，腹痛可分为内脏痛、躯体痛、牵涉痛和心因性疼痛。

内脏痛

内脏性腹痛通过迷走神经、胸腰段和腰骶段传入神经传递至大脑。腹部内脏接受传入与传出神经系统的双重支配23。内脏化学感受器分布于浆膜表面、肠系膜及空腔脏器壁层，主要对化学刺激产生应答。慢性内脏性腹痛的病因包括持续性炎症（胰腺炎、胆囊炎和炎症性肠病）；血管机制：动脉粥样硬化或血管收缩导致的缺血（如肠系膜缺血）；机械因素：器官流出道梗阻及扩张（如肾结石和胆道结石）。
1、肠壁特化神经元感受内脏伤害性刺激，并将信息传递至脊髓背根神经节。机械性扩张和神经递质共同参与神经末梢刺激过程。肠壁外周神经末梢激活受体后，内脏冲动经脊髓后根传入神经纤维传递至脑干，完成信息感知和处理。随后冲动经传出神经末梢传递至肠神经系统，导致内脏高敏感性形成和肠运动功能紊乱24。
2、器官炎症可降低疼痛感受阈值。肠易激综合征患者对机械性、温度性和化学性刺激的敏感阈值降低，在亚阈值刺激下即可出现疼痛。内脏痛觉过敏是内脏高敏感性的重要表现。值得强调的是，高敏感性可累及胃肠道各个部位。
3、应激反应、肠道感染、体力过载、肠道微生态失衡、性激素及神经递质比例改变、遗传易感性、短链碳水化合物摄入等因素均可提高内脏敏感性25-26。神经递质在内脏高敏感性发病机制中起主导作用，特别是 5-羟色胺通过激活初级传入感觉神经元（迷走神经和脊神经神经元）上的 5-羟色胺受体，引起外周上行感觉冲动。大脑皮质将这些感觉冲动整合为疼痛感受。此类患者通常能详细描述其疼痛特征，如灼烧样痛、刺痛、胀痛等。
(1) 内脏痛通常起病隐匿，呈钝痛性质，原因是黏膜和脏层腹膜缺乏触觉感受器。当具有交感神经纤维末梢的肌层发生扩张时，产生疼痛感觉。
(2) 胰腺炎患者疼痛通常定位于下胸椎水平并放射至双侧肋下区。胰腺水肿时，致密包膜扩张在急性炎症过程中引起剧烈疼痛。
(3) 肠道疾病所致内脏痛与肠管扩张、缺血或蠕动异常相关，患者难以准确定位疼痛部位。疼痛通常位于腹部正中线或其附近，这与肠道各段神经末梢受刺激有关。

躯体痛

1、躯体痛由壁层腹膜或肠系膜根部体感神经末梢受刺激引起。疼痛可反射至相应皮肤节段，常伴有腹壁肌群持续性痉挛（肌紧张）。此类疼痛亦称体感痛，多由壁层腹膜或肠系膜炎症所致，即腹膜炎的表现。
2、疼痛定位明确是壁层腹膜受刺激的典型特征。此类疼痛见于腹腔器官溃疡性破坏穿透性病变，是器官壁全层受累炎症性疾病的特征性表现。

牵涉痛

1、这类疼痛最早由扎哈林和盖德研究并描述。由于内脏纤维与体感皮节在脊髓后角相互作用，疼痛感觉反射至相应脊髓节段支配的体表区域，表现为扎哈林-盖德皮肤高敏感区。这些敏感区定位于远离病变部位的特定体表区域。牵涉痛多见于胃、胰腺或胆囊疾病，肠道疾病较少出现。
2、中枢神经系统和肠神经系统及其受体系统影响疼痛形成，该受体系统对 5-羟色胺和去甲肾上腺素产生反应。5-羟色胺分泌减少可降低疼痛阈值，增强疼痛感受；而去甲肾上腺素则相反，可提高疼痛阈值。

焦虑或情绪的躯体化表现

持续性钝性腹痛，病程长达数月甚至数年，与生理功能无关，腹腔器官无器质性改变时，可能为心因性疼痛。其特点是缺乏可解释疼痛触发机制的器质性病灶。心因性疼痛见于存在心理情绪障碍的患者，与肠道排空功能紊乱密切相关。心因性疼痛的特征包括：心理平静状态下疼痛停止或减轻（如度假期间）；睡眠期间疼痛消失，包括夜间睡眠，即疼痛不会惊醒患者；精神药物治疗有效。

功能性腹痛综合征

近年来研究发现中枢介导腹痛综合征的患者，其腹痛症状与中枢因素有关，脑边缘系统和疼痛下行调节障碍是造成腹痛的主要原因，而非外周疼痛信号传入增加27，与动力障碍或内脏高敏感仅有相对关联28。

流行病学

患病率

1、研究显示，约 21% 的人经历过慢性腹痛，且其发病率逐年上升29。
2、世界范围内慢性腹痛的患病率为 0.5%~2.1%，女性患者是男性的 1.5~2.0 倍。一项荟萃分析认为慢性腹痛在女孩中更常见30。
3、国际横断面数据估算其患病率为 22%~25%，其中女性报告腹痛的比例高于男性8,31。
4、除内脏性腹痛和功能性腹痛外，慢性腹壁痛是易被忽视的病因，约占慢性腹痛病例的 2% ~3% 。CAWP 的主要病因为腹壁皮神经卡压综合征，占慢性腹痛病例的 10% ~30% 32-33。

地域差异

成年人发病不受种族、地域的影响。纳维亚研究发现，社会经济较低的环境中慢性腹痛的发病率较高；而在欧洲、亚洲和美国进行的研究并未发现社会经济环境与慢性腹痛之间存在显著关联30。

年龄差异

研究表明，发病高峰年龄是 35~44 岁34。但是关于慢性腹痛患者的年龄分布特征，英国数据显示近 1/3 病例发生于 20 岁以下人群，患病率随年龄增长呈稳定下降趋势8。
1、据报道，慢性腹痛是学龄儿童和青少年最常见的疾病，很少与器质性疾病相关，全球患病率约为 13.5%，在女孩和患有共病精神健康疾病的儿童中更为常见35。
2、该病影响了美国 10-25% 的学龄儿童和青少年，在初级保健医生的门诊量中占比高达 2-4%36。在美国，儿童慢性腹痛会造成巨大的经济负担；例如，每名儿童的诊断性检查费用可能高达约 6000 美元30。在幼儿与年龄较大的儿童之间，慢性腹痛的患病率没有显著差异30。
3、我国一项问卷调查发现，18 岁以下青少年儿童功能性腹痛的患病率为 13.25%37。

诊断

诊断要点：1、诊断思路：先问诊查体，识别报警征象；有器质性提示即转诊，无则按图 1门诊检查。2、预警症状：包括年龄＞40岁、便血、贫血、包块、腹水、发热、体重下降＞5%、肿瘤/IBD家族史等，提示器质性疾病需深入检查。详见表 3。3、初始评估：①基本信息采集：需关注年龄、性别、职业、生活习惯、心理应激及发育/生理特殊性（如儿童、孕妇、老人）。②腹痛相关病史采集：按PQRST采集→诱因（如进食后加重
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-06-20

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised international association for the study of pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976-82.
2. Crofford L J. Chronic Pain : Where the Body Meets the Brain [ J].Transactions of the American Clinical & Climatological Association,2015,126:167.
3. Bonilla S, Nurko S. Focus on the use of antidepressants to treat pediatric functional abdominal pain: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol 2018;11:365-72.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

乔文 （ 西安交通大学第一附属医院）

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