类固醇性糖尿病

1、内源性（库欣综合征）和外源性（糖皮质激素治疗）类固醇激素增多与高血糖，尤其是餐后高血糖密切相关。无糖尿病（diabetes mellitus，DM）诊断的人群使用类固醇后发生血糖升高，这被称为“类固醇诱导的糖尿病”。停用类固醇后，血糖升高可能会恢复正常，也可能不会恢复正常。

2、使用糖皮质激素（类固醇）治疗既往已经诊断糖尿病的患者毫无疑问将会导致血糖控制恶化，称之为类固醇诱导的高血糖。

1、任何超生理剂量的糖皮质激素，这相当于 5 mg 或更高剂量的泼尼松龙，或等效剂量的其他人工合成的糖皮质激素（表 1）。但部分人群在使用更低剂量的糖皮质激素时也可能发生高血糖，因此建议在进行任何剂量的糖皮质激素治疗时都应保持临床警惕。

2、糖皮质激素多种方案多种剂量给药均可使血糖异常。

（1）最常见的给药方式可能是早晨给予每日一次糖皮质激素（如泼尼松龙）。在易感人群中，这种方式将使血糖在上午晚些时候升高并持续至夜间。过夜后血糖通常会回落，至次日早晨通常恢复至基线水平。

（2）糖皮质激素每日多剂次给药，无论是静脉注射氢化可的松，还是口服地塞米松，均可能导致一种持续 24 h 的升高血糖效应。

（3）在糖皮质激素口服给药 4-8 h 或糖皮质激素静脉给药 5 h 后，血糖水平预计会升高。同样，毛细血管血糖（capillary blood glucose，CBG）监测对于指导适当的治疗干预至关重要。相反，在停用静脉糖皮质激素 24 h 后，血糖水平可能改善至糖皮质激素给药前水平。如果口服糖皮质激素在数周内逐步减少，血糖水平可能以剂量依赖性的方式降低，但这并不总是发生，特别是在既存或既往未诊断出糖尿病的患者中。

3、一些高危人群在使用糖皮质激素时，更容易合并血糖问题（表 2）。

糖皮质激素可通过多种病理生理学机制损害糖代谢，导致高血糖，干扰血糖控制。糖皮质激素分解蛋白质导致骨骼肌量的丢失，细胞内脂质沉积及循环游离脂肪酸增高，干扰葡萄糖的利用，造成胰岛素抵抗^[1]。糖皮质激素也干扰胰岛素受体、葡萄糖转运子以及过氧化物酶体增殖物活化受体信号通路^[1]。其次，糖皮质激素对肝脏的直接刺激作用和胰岛素抵抗的增高，导致肝脏糖异生增加^[1]。再者，糖皮质激素还会以剂量依赖的方式损害胰岛β细胞。早期β细胞体积增大，产生更多的胰岛素补偿糖皮质激素诱导的胰岛素抵抗，但长期糖皮质激素刺激，β 细胞分泌的胰岛素逐渐失代偿，最终出现高血糖^[2]。这些效应可促使高危个体发生高血糖（表 2）。

人工合成的糖皮质激素可模拟内源性糖皮质激素的作用，作为核激素，其可穿过细胞膜并与靶细胞胞浆中特异性糖皮质激素受体结合，进而形成糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）复合物。活化的 GR 复合物被移至细胞核中并调节 DNA 转录。这可导致抗炎蛋白的转录激活和促炎蛋白的转录抑制^[3-4][1]。

库欣综合征患者中约有 60%~90% 出现糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT），约30%~40%伴发类固醇糖尿病^[5]。糖皮质激素可加重糖尿病患者的高血糖状态^[6]，增加其并发症发生和死亡的风险^[7-8]。目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的患病率与日俱增^[9]。

类固醇糖尿病的发生、发展与糖皮质激素使用剂量和时间密切相关^[10-11]。既往研究表明，40% 的类固醇使用是针对呼吸系统疾病，其余大部分是针对肌肉骨骼和皮肤疾病以及需要免疫抑制的疾病。大多数类固醇使用时间<5 天，但 22% 的使用时间>6 个月，4.3% 的使用时间>5 年^[12]。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~131%^[13]。长期局部外用糖皮质激素也可增加糖尿病发生的风险^[14]。

类固醇糖尿病还与糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、糖调节异常、肥胖、PCOS以及既往糖皮质激素应用后高血糖病史等危险因素有关^[15]。