早期流产

流产（abortion）是指早期妊期的自然或诱发性终止。妊娠早期是指胎儿能够在子宫外生存之前的妊娠期。大多数人认为妊娠早期应该指妊娠20周或胎儿重500g之前。“流产（miscarriage）”一词在外行语言中经常使用，指的是自然流产。

1、病史

（1）概述

1）自发性完全流产的患者通常有阴道出血、腹痛和组织排出史。组织排出后，阴道出血和腹痛消退。

2）任何育龄女性出现阴道流血时应该怀疑为妊娠，除非另有证明。

3）其他症状，如发烧或寒战，可能是感染的征象，如流产合并感染（septicabortion）。流产合并感染需要立即治疗，否则可能危及生命。

（2）阴道出血通常比较严重

1）关注出血量是非常重要的，因为可能发生危及生命的出血。通过患者描述的某段时间内使用卫生巾或卫生棉条的数量，和每块卫生巾浸湿的程度可以量化出血量。这只是一个估计值；如果出血量已经浸透一块卫生巾或持续出血一小时以上意味着出血量很多，令人担忧，需要立即处理。这些患者应该送到急诊室去。

2）出现血凝块表明大量出血，也可能与组织排出相混淆。

3）检查通过排出物有助于鉴别是血块还是组织。如果排出物是组织，则可以确定流产的类型。如果组织评估显示完整，则为完全流产。

（3）腹痛提示流产，完全流产后腹痛缓解。

1）疼痛通常在耻骨上区，但也有在一或两个下象限疼痛的报。疼痛可放射至下背部、臀部、生殖器和会阴。

2）如果疼痛只发生在一侧，考虑异位妊娠或卵巢囊肿破裂。

2、体格检查

（1）妊娠出现阴道出血需要立即评估。

（2）评估患者的血流动力学稳定性是第一步，步骤如下：

1）测量站立位生命体征。

2）出现直立性低血压的患者应尽早进行液体复苏。

3）接着进行腹部和盆腔检查。

（3）腹部检查有助于确定是否存在急腹症。

（4）在完全流产的情况下，盆腔检查可能会在会阴或阴道上发现一些血液，但有很少有活动性出血。总之，盆腔检查的检查项目包括以下评估：

1）出血源头（宫颈口）

2）出血强度（活动性、程度、是否有血块）

3）任何组织存在或排出

4）宫颈抬举痛（如果阳性则怀疑为异位妊娠）

5）完全流产或先兆流产时宫颈口关闭（如果宫颈口是开放的，考虑为难免流产或不全流产）。

6）子宫大小及压痛

7）附件包块（怀疑为异位妊娠）

1、在妊娠早期，胚胎因素是自然流产的主要病因，占流产的80-90%。

2、一项研究表明，炎症反应在正常妊娠中发生，并可能在流产过程中被中断¹。

3、胚胎的遗传异常（即染色体异常）是自然流产最常见的原因，占所有流产的50-65%。最常见的单体异常为45，X核型，发病率为14.6%。三体是染色体异常中最大的一类，约占流产相关染色体异常的一半。16-三体是最常见的三体异常。大约20%的遗传异常是三倍体异常。

4、致畸和致突变因素也可能在自然流产中起作用，但难以定量。医源性原因包括Asherman综合征。

5、自然流产的母体因素包括以下几点：

（1）遗传：母亲年龄与非整倍体风险直接相关（40岁人群中>30%）。复发性流产的夫妇中有2-3%存在亲代染色体异常（即平衡易位）。

（2）生殖道结构异常包括：先天性子宫缺陷（尤其是纵膈子宫）、子宫肌瘤、宫颈机能不全

6、急性孕产妇因素包括：

（1）黄体功能不足

（2）活动性感染（如风疹病毒、巨细胞病毒、李斯特菌感染、弓形虫病、疟疾、布氏杆菌病、人类免疫缺陷病毒（HIV）、登革热、流感、细菌性阴道病）^2-3。

7、慢性孕产妇健康因素包括：

（1）多囊卵巢综合征

（2）控制不良的糖尿病（成功妊娠需要更严格的控制）。

（3）肾脏疾病

（4）系统性红斑狼疮（SLE）

（5）未经治疗的甲状腺疾病：一项荟萃分析评估了甲状腺功能正常的妇女甲状腺自身抗体与流产和早产之间的关系，发现母体甲状腺自身抗体与流产和早产之间有很强的关联⁴。有证据表明，用左甲状腺素治疗可能会降低风险。

（6）重度高血压

（7）抗磷脂综合征

8、外源性因素包括：烟草、酒精、可卡因、咖啡因（高剂量）

9、自然流产的独立危险因素包括^5-7：高龄、年龄过大或过小、感到压力、父亲高龄

10、阴道出血而不是腹痛与流产的风险增加有关。一篇论文指出，在出现先兆流产的患者中，约有50%会发生流产。

11、妊娠期暴露于非阿司匹林非甾体抗炎药（NSAIDs）可能增加流产的风险。Nakhai-Pour等人评估了4705名孕20周时自然流产的女性。每个病例与10个没有自然流产的对照（n=47，050）相匹配。在流产的女性中，352人（7.5%）暴露于非阿司匹林非甾体抗炎药，而未流产的女性中，非甾体抗炎药暴露较少（1213人（2.6%））⁸。

12、Hahn等人的一项研究表明，肥胖增加了自然流产的可能性，且在妊娠的前两个月风险最高。这项研究纳入了5132名女性，研究发现与正常体重的女性相比，体重指数（BMI）≥30的女性自然流产的危险比（HR）在孕8周之前为1.34，之后下降到1.23。数据还表明，矮小身材（身高＜166cm）和低腰臀比是自然流产的额外危险因素。然而，腰围和典型体重增加的部位都没有发现对风险有显著影响⁹。

13、选择阴道细菌也可能增加妊娠早期流产的风险。一项针对418名孕妇的多中心研究显示，其中74名曾有过流产，而年轻女性中流产风险最高的是细菌性阴道病相关细菌3（BVAB3）²。

14、Mølgaard-Nielsen等人的一项在丹麦的全国性研究发现，147名（n=3315）在第7-22孕周期间暴露于口服氟康唑的女性经历了一次自然流产，而未暴露组为563名（n=13246）^10-11。

15、在Hinkle等人的一项研究发现，先前已有1-2次妊娠丢失的女性中，恶心和呕吐与降低妊娠丢失的风险有关^12-13。

1、概述

（1）美国统计

1）据报道，总的流产率为15-20%，这意味着15-20%的被确认的妊娠会发生流产。随着产妇年龄的增长，自然流产的发病率进一步增加。随着hCG高敏检测的发展，妊娠可以在预期的下一个月经周期之前检测出来。当在早期使用高灵敏hCG检测，妊娠丢失的幅度显著增加到60-70%。受精卵一般在排卵后8-10天时着床，如果胚胎着床晚于这个时间也会增加流产的风险。

2）大约80%的流产发生在妊娠的前三个月。流产的频率随着孕周的增加而降低。复发性早期妊娠流产定义为连续2-3次临床妊娠丢失，约在1%的夫妇中发生。

（2）国际统计数据：国际发病率与美国发病率之间没有显著差异。

（3）与种族、性别和年龄相关的人口统计

1）早期流产可能发生在任何种族，种族之间没有差异。

2）早期流产只影响女性。

3）随着女性的成熟，自然流产的几率会增加。一般情况下，流产率按年龄分布如下：35岁以下，流产率15%；35-39岁，流产率20-25%；40-42岁，流产率约35%；年龄在42岁以上，流产率为50%。

4）使用捐赠卵子受孕的女性，其发生流产的概率与卵子捐赠者年龄相关（卵子捐赠者年龄所对应的流产率），而与接受者年龄无关。美国疾病控制与预防中心的辅助生殖技术网站上详细记录了这一信息，它表明流产的增加主要是由于卵子老化，而不是子宫老化。

2、发病率和死亡率

（1）完全流产不太可能导致任何重大的死亡风险，除非发生大量出血或感染。如果出现贫血或感染，发病率就会增加。妊娠患者可能会迅速而大量出血。鉴别妊娠期出血的原因是很重要的。

（2）当发生大量出血或感染时，应考虑不全流产和难免流产。如果不及时进行治疗，可能会出现严重的后果。在自然流产或负压吸引术后可能出现妊娠物残留。

（3）妊娠物残留的患者通常会出现出血、痉挛和/或感染加重的症状。迅速用静脉抗生素治疗这些患者是很重要的，在使用抗生素后，再次进行负压吸引术。这些患者有患Asherman综合征的风险，是指宫腔内粘连。出现Asherman综合征的患者可能出现闭经或月经量减少。Asherman综合征可能会损害之后的生育能力。当出现大出血时，在进行负压吸引术之前，需要稳定患者病情，可能需要液体管理和输血。

（4）子宫穿孔是负压吸引术的并发症之一，可以通过观察来处理。如果患者出现无法控制的出血症状，则可能需要进行腹腔镜检查或开腹手术来控制出血。腹腔镜或开腹手术的选择取决于病情的稳定性。有时，穿孔的部位位于子宫血管或其他出血难以控制的区域，可能需要行子宫切除或子宫动脉栓塞。当出血严重时，患者很容易发生低血容量性休克或弥散性血管内凝血（DIC）。这两种情况都需要立即识别和治疗。

（5）监测数据显示，在美国与妊娠相关的死亡中，自然流产和人工流产约占4%¹⁴。

（6）Farren等人的一项前瞻性调查研究纳入了186名女性，报告称，在早期流产后一个月接受调查组中，28%符合PTSD标准，32%出现焦虑症。在早期流产后3个月接受调查组中，38%符合PTSD标准，20%出现焦虑症¹⁵。

1、概述

（1）自然流产可以分为四个阶段：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。流产的四个阶段是连续的。大多数研究并没有区分每个阶段的流行病学和病理生理学。

（2）氧化应激、缺氧环境和胎盘功能缺陷的共同作用可能导致血清缺血修饰白蛋白（IMA）浓度升高，进而可能在早期妊娠丢失的病理生理学中发挥作用¹⁶。

2、先兆流产

（1）先兆流产包括妊娠早期阴道出血，不伴有宫颈未扩张或宫颈质地改变。通常情况下，没有明显的疼痛存在，尽管可能会发生轻微的痉挛。更严重的痉挛可能导致难免流产。

（2）先兆流产在妊娠早期很常见：大约有25-30%的孕妇在妊娠期间有出血。不到一半的人会发展至完全流产。检查时，阴道内可能有血性或褐色分泌物。宫颈不软，宫颈口闭合。没有胎儿组织或胎膜排出。超声显示持续的宫内妊娠。如果以前没有做过超声检查，此时需要排除异位妊娠的可能，因为异位妊娠也有类似的表现。如果超声检查提示宫腔内空虚，应测量人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，以确定hCG水平是否已经高于超声辨别阈值（discriminatoryzone）。

（3）超声辨别阈值是指hCG的水平超过可在超声下持续观察到的正常、单胎宫内妊娠时的hCG值。超声辨别阈值可能因多种因素而异，包括使用的hCG检测类型和参考校准标准、超声设备分辨率、超声医师的技术和经验，以及患者因素（如肥胖、平滑肌瘤、子宫轴、多胎妊娠）。此外，根据超声检查是经腹还是经阴道检查，超声辨别阈值也会有所不同。因此，难以获得一个普适性的超声辨别阈值，它最好应该在每个部位计算。

（4）一些研究建议妊娠囊应该在第5.5孕周时观察；经阴道超声检查到孕囊同时hCG水平为1500-2400mIU/mL，或经腹部超声检查孕囊同时hCG水平＞3000mIU/mL。如果hCG水平高于超声辨别阈值，且宫内未见妊娠囊，则考虑可能存在异位妊娠¹⁷。多胎妊娠是一个例外，因为由于多次胎盘植入导致滋养细胞分泌更多的hCG，其hCG水平在早孕阶段可能较高。因此，尽管hCG水平高于超声辨别阈值，但在超声检查中可能看不到妊娠囊（1个或数个）。即使是多胎妊娠，妊娠囊也应在与单胎妊娠相似的孕周或孕6周左右（如果推测日期正确）时可见。

（5）临床医生应考虑异位妊娠，但不能仅凭hCG水平高于超声辨别阈值且超声检查子宫内空虚就做出异位妊娠的诊断。这些妊娠中有许多是宫内异常妊娠，而不是异位妊娠。另一个需要考虑的因素是患者的临床病史，根据末次月经（LMP）或怀孕日期（如果已知）估计的孕周。妊娠试验结果阳性和超声检查未显示妊娠部位称为不明部位妊娠（PUL）¹⁸。偶尔，正常的宫内妊娠也会发生。根据临床情况，临床医生可能会选择用hCG水平和超声检查来观察患者，而不是进行干预，或者临床医生可能需要根据情况进行干预。

3、难免流产：难免流产是指妊娠早期阴道出血和宫颈扩张。通常情况下，阴道出血比先兆流产时更严重，并且绞痛的程度加重。还没有妊娠组织排出。在超声检查中，妊娠物位于子宫下段或宫颈管内。

4、不全流产：不全流产是指妊娠早期出现阴道出血、宫颈管扩张和妊娠物排出。通常情况下伴有重度下腹绞痛和阴道出血。患者可能自述有组织排出，或者检查人员可以观察阴道内组织排出的证据。超声检查可能显示一些妊娠物仍然存在于子宫内。

5、完全流产：完全流产是指流产过程结束。通常，有阴道出血、腹痛和组织排出的病史。当组织完全排出后，患者察觉到疼痛减轻，阴道出血明显减少。检查发现阴道穹窿处有血；宫颈口关闭；宫颈、子宫、附件、腹部无压痛。超声显示子宫内无妊娠物残留。

6、稽留流产：稽留流产与前4个流产阶段不具有连续性，但需要注意。稽留流产是指宫内妊娠物没有没有随自然流产排出而保留在子宫内。通常情况下，除了闭经外没有其他症状，而且患者可以在早期就发现妊娠停止，即当其在某一时间没有观察到或听到胎儿的心跳时。超声通常能确诊。无阴道出血、腹痛、组织排出或宫颈改变。

1、在一项对100多万名女性的长期研究中，研究人员发现，妊娠丢失与随后发生动脉粥样硬化的风险增加之间存在关联，特别是在35岁以下的女性中^19-20。与未流产的女性相比，流产的女性随后发生心肌梗死的风险增加了13%，发生脑血管梗死的风险增加了16%，发生肾血管性高血压的风险增加了20%。对不良结局的影响似乎是累积性的，每一次流产都会增加心肌梗死（9%）、脑梗死（13%）和肾血管性高血压（19%）的风险^19-20。

2、完全流产可并发感染或因宫缩乏力导致宫腔内血液聚集而无法排出。这两种并发症都很少见。

3、偶尔，蜕膜组织排出会被误认为是妊娠物。在这种情况下，异位妊娠是可能的。