Libman-Sacks心内膜炎

Libman-Sacks心内膜炎（也称为疣状，消耗性或非细菌性血栓性心内膜炎）是自身免疫性疾病系统性红斑狼疮的最典型心脏表现。

Libman和Sacks于1924年首次发表了关于这种形式的心内膜炎的非典型，无菌，疣状赘生物的描述。¹

1、病史

(1) Libman-Sacks心内膜炎患者通常无症状。但是，有症状的患者可以显示以下内容：

1）心脏衰竭-可能继发于瓣膜功能不全（最常见的是二尖瓣返流），导致呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，外周水肿和嗜睡

2）脑血管栓塞-可导致脑缺血症状，包括局灶性虚弱和/或麻木、视力丧失、语言障碍、构音障碍、吞咽困难和记忆丧失

3）系统性血栓栓塞症-一种罕见的表现，可导致多种症状，包括外周疼痛，寒冷和麻木，或伴有疼痛和呕吐的急性腹部综合症

4）继发性感染性心内膜炎-可能表现为发烧，体重减轻，盗汗，嗜睡和胸痛；这些症状可能难以与潜在的系统性红斑狼疮疾病活动区分开

(2) 另外，可能注意到全身性红斑狼疮的症状，包括皮疹，关节炎（关节痛和肿胀）和出汗史。

(3) 抗磷脂综合征

1）抗磷脂综合征的特征可能在病史中被注意到，包括反复流产、动脉血栓、静脉血栓和/或血小板减少。

2）患者可能会报告疼痛，局灶性神经系统症状（例如，局灶性虚弱和/或麻木，视力丧失、语言障碍、构音障碍、吞咽困难、记忆丧失），四肢麻木和变色以及缺血性胸痛伴动脉血栓形成。

3）静脉血栓栓塞可能导致外周肿胀，胸膜胸痛，呼吸困难和咯血。发生自相矛盾的栓塞时，也可能出现由于脑缺血引起的神经系统症状。

2、体格检查

(1) 体格检查发现可以正常。但是，在有症状的情况下，可能会听到以下心脏杂音：

1）射血收缩期杂音（逐渐加重）-这仅是由相关状况引起的高动力状态引起的，并且可以指示主动脉瓣增厚伴或不伴狭窄

2）二尖瓣或三尖瓣全收缩期杂音

3）主动脉瓣反流的早期舒张期杂音-伴或不伴Austin-Flint杂音

4）舒张中期，二尖瓣狭窄隆隆的杂音

(2) 可能会发生其他瓣膜功能障碍（例如肺动脉狭窄或返流，三尖瓣狭窄），但这很少是由于Libman-Sacks心内膜炎引起的。

(3) 在Libman-Sacks心内膜炎中可能注意到以下心室扩大和心力衰竭的迹象：

1）呼吸急促和紫绀

2）脉冲-平台脉冲，低容量脉冲，交替脉冲

3）颈静脉扩张

4）心尖搏动

5）第三和/或第四种心音

6）肺罗音

7）充血性肝肿大

8）骶骨及外周水肿

(4) 可能注意到继发于栓塞现象或血栓形成伴或不伴抗磷脂综合征的局灶性神经功能缺损。

(5) 可能由于潜在的系统性红斑狼疮而出现体征，包括皮疹和关节肿胀。

1、抗磷脂抗体

(1) Libman-Sacks心内膜炎的发病机制未知。然而，抗磷脂抗体经常与瓣膜异常相关。这些自身免疫抗体针对存在于内皮细胞膜中的带负电荷的磷酸脂。

(2) 尽管免疫组织学研究表明抗磷脂抗体具有致病作用，但在没有这些抗体的狼疮患者中，瓣膜疾病的患病率和严重性已有相似的报道。似乎不需要抗磷脂抗体。

2、抗血栓形成机制的损害：具有抗磷脂综合征，恶性肿瘤和高凝状态的患者存在抗血栓形成机制受损，可能在血栓形成和瓣膜病变的发病机理中起作用。由湍流和心脏左侧的喷射效应引起的内皮损伤区域是血小板和纤维蛋白沉积的潜在部位。

3、类固醇疗法

(1) 类固醇治疗与瓣膜异常性质的改变以及在系统性红斑狼疮患者中观察到的功能障碍有关。

(2) 随着类固醇疗法的引入，瓣膜增厚和返流似乎更常见，而组织学活动性病变的识别频率降低。但是，数据是间接的，可能反映出患者寿命的延长。无法得出确切结论。

1、Libman-Sacks心内膜炎的发病机制未知。

2、与原发性或继发性抗磷脂综合征相关的病变也与Libman和Sacks所描述的相似。然而，抗磷脂抗体在Libman-Sacks心内膜炎的发病机理中的作用尚存争议。恶性和高凝状态也与疣状心内膜炎的形成有关。

1、发病率

(1) 狼疮患者通常检测到瓣膜异常。

1）据报道，约50％的致命性狼疮病例死后具有特征性的Libman-Sacks赘生物。当前的超声心动图研究发现，系统性红斑狼疮患者的瓣膜异常率为28-74％，瓣膜肿块为4-43％。尽管这种观察不是普遍的，但通常通过经食道造影和抗磷脂抗体的受试者（41%伴有肿块）可以检测到高发病率。

2）一项队列研究报告说，在11％的狼疮患者中发现了Libman-Sacks心内膜炎。²单纯性二尖瓣返流是最常见的瓣膜异常，其次是主动脉瓣关闭不全，二尖瓣狭窄和返流合并，以及合并主动脉瓣狭窄和返流。在基线检查时，Libman-Sacks心内膜炎与潜在的狼疮疾病活动显著相关。在随访超声心动图检查中，先前有瓣膜病变的患者瓣膜功能恶化，更多患者出现了新的瓣膜病变。

3）71%的瓣膜肿块患者同时存在小叶增厚。超声心动图可发现19-52％的系统性红斑狼疮患者的瓣膜增厚。在老年患者中，系统性红斑狼疮的平均病程较长，并且接受了较大剂量的类固醇，与疣状赘生物相比，出现瓣膜增厚和僵硬的情况更常见。据报道，瓣膜增厚患者的返流患病率高达73％。

4）据报道，患有瓣膜疾病的狼疮患者的心力衰竭，瓣膜置换，血栓栓塞和继发性感染性心内膜炎的总发生率高达22％，而没有瓣膜疾病的患者则为8％。大多数患者没有临床上明显的瓣膜功能障碍。

(2) 超声心动图检查发现原发性抗磷脂综合征患者瓣膜异常的发生率为30-32%。超声心动图异常是外周动脉血栓患者最常见的表现，高达64%的患者有此表现。小叶增厚是最常见的异常，已在10-24％的患者中发现。6-10％的患者发生赘生物样肿块。

(3) 25-61%的狼疮患者和10-24%的原发性抗磷脂综合征患者的超声心动图显示有返流。抗磷脂综合征患者中有0-12%（重度3%，中度9%）和狼疮患者中有4-26%出现中度或重度反流。报告的瓣膜置换需求在1-8%。

(4) 继发性感染性心内膜炎的可能患病率较低，但尚未得到广泛报道。导致感染性心内膜炎的潜在因素是系统性红斑狼疮，治疗狼疮的药物以及潜在的瓣膜异常。

(5) 临床上显著的栓塞现象的发生被认为是低的。尽管狼疮和抗磷脂综合征患者的卒中发生率较高，但经常会出现多因素病因或神经系统事件，因此难以确定瓣膜异常的具体作用。

1）然而，Roldan等人的一项研究表明，在系统性红斑狼疮患者中，Libman-Sacks心内膜炎会增加栓塞性脑血管疾病的风险。这项为期6年的研究涉及30例急性神经精神系统性红斑狼疮（NPSLE），46例系统性红斑狼疮但无NPSLE的患者和26名健康对照者，研究对象的随访时间中位数为52个月。³

2）研究结果表明，无论是单独还是结合使用三种方法，Libman-Sacks赘生物都是NPSLE，神经认知功能障碍和脑部病变的独立危险因素。根据该报告，赘生物患者每小时脑微栓子的数量增加三倍，而脑血流量降低，神经认知功能障碍，脑梗塞，中风/短暂性脑缺血发作和整体NPSLE事件的发生率更高。脑损伤负荷也更大。³

2、与性别和种族相关的人口统计学

女性中系统性红斑狼疮和原发性抗磷脂综合征的发生频率提高5-9倍；因此，心脏瓣膜病变的患者通常是年轻女性。在美国，统计数据显示，系统性红斑狼疮在黑人和西班牙裔女性中更为普遍。

3、死亡率

死亡率是不确定的。与一般人群相比，系统性红斑狼疮患者的死亡率增加。在这些患者中，心血管疾病的死亡率排名第三，但涉及的疾病广泛。

1、Libman-Sacks心内膜炎最常见于二尖瓣和主动脉瓣膜，但所有4个心脏瓣膜和心内膜表面均可被累及。⁴

2、死后研究表明，在二尖瓣后叶的心室表面上有多个类似于浆膜的疣簇，常伴有二尖瓣叶和腱索附着在壁心内膜上。病变通常由免疫复合物和单核细胞的积累组成。在超声心动图图像上并不总是能识别出这种情况。随着针对系统性红斑狼疮的类固醇疗法的引入，患者寿命的延长似乎改变了瓣膜疾病的范围。

3、具有Libman-Sacks心内膜炎的肿块特征的二尖瓣的经食管图像。

1、瓣膜异常发生为肿块（典型的的Libman-Sacks赘生物），小叶弥漫性增厚，瓣膜返流和罕见的狭窄。瓣膜返流最常出现在小叶增厚的患者中，这被认为是疾病的慢性治愈期。最常涉及到左侧瓣膜。

2、病变在临床上通常是无声的，没有明显的瓣膜功能障碍。但是，当确实发生这种功能障碍时，会导致心脏衰竭。栓塞现象和继发性感染性心内膜炎虽然不常见，但也会使瓣膜异常复杂化，并可能导致神经系统和系统性并发症。在二尖瓣狭窄，心房颤动或两者同时存在的情况下，全身性栓塞的风险会大大增加。

3、瓣膜返流和狭窄很少会导致心力衰竭和心律不齐，例如房颤。

1、瓣膜异常的纵向数据是有限的。两个系列报告在2至3年内没有发生轻度或中度返流向严重返流的进展，仅报道了轻度进行性狭窄的孤立病例。

2、预后可能取决于系统性红斑狼疮的潜在疾病活动以及相关的肾和心肌功能障碍。

1、为抗凝患者提供有关潜在药物相互作用，饮食建议，需要定期监测国际标准化比率以及出血警告症状的书面信息。转诊至抗凝诊所可能是合适的。

2、对患者进行预防裂伤或牙科工作或其他手术方面的抗生素预防教育。