阿米巴肝脓肿

阿米巴病

溶组织内阿米巴（E.histolytica）是内阿米巴属的一种具有致病性的原虫，又称痢疾阿米巴，是阿米巴病的病原体。阿米巴病是由溶组织阿米巴原虫引起的寄生虫感染，通过粪口途径传播。感染患者可能无症状，也可能出现多种脓肿相关的并发症。

阿米巴病肠外脓肿

溶组织内阿米巴滋养体侵犯宿主肠黏膜后侵入肠壁的小血管，进而侵入门静脉系统，随血流播散至肝脏或其他肠外组织器官，滋养体溶解宿主细胞等所致的疾病，即为阿米巴病肠外脓肿，主要包括阿米巴性肝脓肿、阿米巴性肺脓肿、阿米巴性脑脓肿等，其中阿米巴肝脓肿是溶组织阿米巴原虫最常见的肠外表现。

病原体

溶组织内阿米巴有包囊和滋养体两个时期，寄生于回肠末端或结肠，可经血流侵入肠外组织引起肝、肺、脑脓肿等相应病症。溶组织内阿米巴的滋养体均具侵袭性，可吞噬红细胞；滋养体在肠腔里形成包囊，其过程称为成囊。滋养体在肠腔以外的脏器不能成囊，故肠外病变组织中无包囊。

易感因素

1、遗传因素

尚未明确由肠阿米巴病进展为阿米巴肝脓肿的易感因素，具有相同形态的不同遗传株更有可能引起特定的表现^[4]。约 2%-5%的阿米巴肠病患者最终可能出现肝脓肿^[5]。

2、免疫因素

影响细胞免疫的疾病能增加溶组织内阿米巴感染导致侵袭性疾病伴肝脏病变的几率。有研究者认为，与人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染相关的免疫抑制可增加侵袭性阿米巴病（包括阿米巴肝脓肿）的风险，但该人群中较高的口-肛性接触率因素可能对其有影响^[6-9]。

生命周期

人是溶组织内阿米巴的适宜宿主。溶组织内阿米巴生活史简单，包括感染性的包囊期和增殖的滋养体期。

1、包囊期

感染期为含四核的成熟包囊。包囊在外界适宜条件下可保持感染性数日至一个月，但在干燥环境中易死亡。食品、饮水污染感染性包囊经口摄入通过胃和小肠，在回肠末端或结肠的中性或碱性环境中，包囊受肠道内酶的作用，虫体脱囊而出。

2、滋养体期

滋养体虫体的侵袭是致病时期。

滋养体在结肠上端摄食细菌和二分裂增殖。虫体在肠腔中下移，并随着肠内容物的脱水或环境变化等因素的刺激而形成圆形的包囊前期，分泌出厚厚的囊壁最终形成四核包囊，随粪便排出。含一核或二核的未成熟包囊也可以排出体外。

（1）在大多数感染患者中，滋养体会形成新包囊，并局限于肠道黏蛋白层。滋养体可附着于结肠上皮细胞表面并将其溶解，随后侵袭结肠，吞噬红细胞，破坏肠壁，引起肠壁溃疡，随坏死组织脱落入肠腔，通过肠蠕动随粪便排出体外。

（2）滋养体侵袭结肠上皮细胞后，会扩散到肠外部位。

1）溶组织阿米巴滋养体进入肝脏（通过门脉循环经血源播散）后，造成肝坏死，继而形成脓肿^[10]。阿米巴肝脓肿最常见于肝右叶后部；虽然也有多发性病变，但 70%-80%为孤立性被膜下病变^[11-12]。脓肿中含有边界清晰的细胞碎片、死亡肝细胞和液化细胞。病变被结缔组织包围，结缔组织中含有少量炎性细胞和阿米巴滋养体，表明溶组织阿米巴可以在不接触肝细胞的情况下破坏肝细胞。

2）还可随血流播散到其他器官，如肺、脑等组织。

发病率

1、全球

阿米巴病呈世界性分布，全世界有 5 千万人感染溶组织内阿米巴。

（1）流行地区

1）阿米巴病在热带和亚热带最常见，例如印度、印度尼西亚、撒哈拉沙漠等地区及热带非洲、中南美洲，这个分布特点主要是气候条件、卫生条件和营养条件差的结果。其他辅助因素为高碳水化合物饮食、酒精中毒、遗传性、肠道细菌感染或结肠黏膜局部损伤等。

2）在发达国家，阿米巴病一般见于来自流行地区的移民和前往流行地区的旅行者。一项研究中，阿米巴肝脓肿的旅行者中有 35%在流行地区的时间<6 周^[15]。

（2）特殊人群流行情况

1）1992~1994 年，瑞士报道粪便检查发现感染 HIV 的腹泻患者中有 3％患有阿米巴病。

2）1990~1998 年，美国报道 HIV/AIDS 患者的阿米巴病发病率为 1.35%。

2、中国

（1）我国 1988 年~1992 年的全国寄生虫分布调查显示，溶组织内阿米巴肠道感染平均感染率为 0.949%，估计全国感染人数为 1069 万，感染率超过 1%的共有 12 个省。

（2）2012 年，以溶组织内阿米巴的具有诊断意义的靶抗原在全国 7 个省市自治区共检测 1312 份血清，结果显示抗溶组织内阿米巴抗体的阳性率分别是北京：1.06%（2/188），上海：3.85%（5/130），四川：7.04%（10/142），广西：3.17%（6/189），贵州：14.39%（41/285），青海：0.53%（1/190），新疆：9.04%（17/188）。

（3）2007 年，我国某些省市 HIV/AIDS 患者血清中抗溶组织内阿米巴抗体的阳性率为 7.9%，明显高于非 HIV 感染者。

3、阿米巴肝脓肿在儿童中并不常见，分布无性别差异，成年男性中阿米巴肝脓肿（和其他肠外疾病）的发生率是其他人群的 7-10 倍^[11,13-16]，最常见于 30-50 岁^[12]。造成这种显著差异的原因尚不清楚，但被认为是激素作用和饮酒等因素所致。

流行环节

1、传染源

阿米巴病的传染源为粪便持续排出包囊的慢性阿米巴病患者或者无症状的包囊携带者。

2、传播途径

（1）人体感染的主要方式是经口感染，食用含有成熟包囊的食品、饮水或使用污染的餐具而感染。食源性暴发流行则是由于不卫生的用餐习惯或食用由包囊携带者制备的食品而引起。

（2）溶组织内阿米巴的包囊有较强的抵抗力，在适当温湿度下可生存数周，并保持感染力，且通过蝇或蟑螂的消化道仍具感染性，所以蝇或蜚蠊等昆虫可机械性播散包囊，造成传播。

（3）同性恋人群由于粪-口传播，可以造成溶组织内阿米巴的流行增加，所以阿米巴病在欧美日等国家被列入性传播疾病（sexually transmitted diseases, STD）。

3、易感人群

人群对溶组织内阿米巴普遍易感。

（1）某些特殊人群的溶组织内阿米巴感染情况比较严重，例如患者的家属、男性同性恋者、入院的精神病患者或弱智者、囚犯和福利院儿童等。

（2）易感情况与年龄、居住条件、其他感染的流行情况有关。