急性感染性腹泻

病毒感染导致急性腹泻病的比例远超过其他病原体，在急性感染性腹泻病中，自限性的病毒感染超过 50%，导致成人急性腹泻的病毒主要是诺如病毒（Norovirus，NoV）和 B组轮状病毒（Rotavirus，RV）。导致成人腹泻的病毒还有札如病毒（Sapovirus，SaV）、肠道腺病毒（Adenovirus，AdV）和星状病毒（Astrovirus，AsV）等^[3]，某些呼吸道病毒也能引起腹泻的症状^[4]。

诺如病毒

属于杯状病毒科、无包膜单股正链RNA病毒。该病毒可以通过食品、水及患者呕吐物造成的气溶胶传播，很容易引起暴发，是成人病毒性腹泻最常见病原。

轮状病毒

A 组和 C 组轮状病毒主要侵袭婴幼儿（详细内容参考「急性感染性腹泻（儿童）」），B 组轮状病毒感染多为成人，能导致成年人腹泻病的暴发，对成年散发腹泻患者中轮状病毒的监测和研究资料少见。

成人感染性腹泻患者按发病率由高到底排序依次为弯曲杆菌、沙门氏菌、产毒型大肠杆菌和志贺氏菌。

弯曲杆菌感染一般为食源性感染，通常为未充分煮熟的家禽。

沙门菌胃肠炎通常也通过进食受污染的食物发生。其中感染非伤寒沙门菌属某些种通常与摄入禽肉、蛋类和奶制品有关，但也与摄入其他食物（新鲜农产品、畜肉、坚果制品和调味品）和动物接触有关。

肠产毒型大肠埃希菌是资源有限地区腹泻的常见病因，因此与资源丰富国家的旅行者腹泻相关，也是引起游轮上腹泻暴发的一种常见病原体^[5]。

艰难梭菌是院内获得性腹泻病最常见的细菌性原因。艰难梭菌是肠道菌群的正常组成部分。

在住院期间，由于其芽孢对多种抗菌药物具有抵抗力等原因，其定植的可能性增加大约十倍。抗生素治疗后肠道菌群破坏（菌群失调）是引起临床感染的最重要因素。

经由胆汁排泄的抗生素（例如头孢曲松或环丙沙星）会增加这种风险，并且随着免疫缺陷或质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）的使用而进一步增加。门诊频繁开抗生素处方是社区获得性艰难梭菌感染发病率升高的重要的原因，占所有感染的四分之一^[6]。

蓝氏贾第鞭毛虫也称十二指肠贾第鞭毛虫或肠贾第虫，既可引起腹泻流行，也可引起散发的腹泻病例。在美国，其是腹泻最常见的寄生虫性病因之一^[7]。蓝氏贾第鞭毛虫与水源性和食源性腹泻均有关，是日托中心腹泻暴发的常见病原体。

小隐孢子虫是全球成人腹泻的一个重要原因。在美国，其是急性食源性腹泻最常见的寄生虫病因之一，大约 10% 的小隐孢子虫感染被认为源自食物^[7]。隐孢子虫在牛中流行，可通过受感染的动物或人而传播，或者通过带虫大便污染环境（如，食物制备场所或水源）传播。

肠道阿米巴病是由溶组织内阿米巴（entamoeba histolytica）所致。阿米巴病是一种全球性疾病，但在美国等资源丰富国家，其主要见于来自此病流行国家的移民或到这些国家旅行的人员。收容机构的患者和男同性恋者的感染风险也增加。

无论是在第三世界还是在发达国家，食物和水都是重要的传播媒介。其他重要的暴露因素包括：接触动物、前往资源有限的地区、职业因素，以及近期抗生素应用或医疗保健暴露。在海水、淡水和游泳池中游泳也是肠道感染的危险因素。更多暴露状态或感染条件见表 1。

如婴儿、儿童、老年人、糖尿病等慢性疾病患者、药物滥用者，以及存在消化道疾病或手术、内分泌疾病、骨盆辐射暴露、增加免疫抑制风险的因素（感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、长期使用类固醇、化疗、免疫球蛋白 A 缺乏）^[8]，与感染性腹泻关系密切。

液体转运

唾液腺、胃、胆囊、胰腺和肠粘膜每天随食物消耗分泌约 2 升液体，此外还分泌 7~9 升。液体吸收主要发生在小肠，因此每天只有大约 2 升液体进入大肠并浓缩成大约 100 毫升的粪便。这些液体运动本质上是基于电解质的主动转运，而水的吸收则为被动转运^[9]。

离子可以通过专门的转运蛋白或细胞旁途径穿过胃肠道细胞和肠腔之间的界面，尤其是当紧密连接完整性受到损害时。

水通常随渗透压转移，但一些转运蛋白似乎也与其转运密切相关，例如钠依赖性葡萄糖转运蛋白 1（sodium-dependent glucose transporter 1，SGLT1）、Na⁺/H⁺交换蛋白亚型 3（Na⁺/H⁺ exchanger isoform 3，NHE3）和顶端 Cl^-/HCO₃^-交换蛋白^[10]。

肠道功能

小肠

小肠可分泌肠液和酶，并吸收营养素。小肠感染可导致这两方面功能失调，患者出现大量水样泻，并伴腹部绞痛、腹胀感、排气及体重减轻^[11]。大多数情况下，当疾病仅累及小肠时，发热很少是显著症状，大便中也无潜血或炎性细胞。肠道病毒是水样泻最常见的病因，尤其是诺如病毒。

大肠

大肠的主要功能是吸收水分和盐，以及排钾。因此，大肠性腹泻表现为频繁、规律、少量且常为疼痛性的排便。发热及血便或黏液便是常见表现，大便涂片中通常可见红细胞和炎性细胞。细菌性病原体是大肠炎症性腹泻的较常见病因。

分泌性腹泻

水、电解质转运失衡

无论为何种病原体，都存在离子和水的转移改变，离子和水一般随渗透压梯度而转移。二者微妙平衡的改变会导致吸收不良和肠腔积液。水的吸收与水通道蛋白等特异性转运蛋白的可用性有关，这些蛋白在患病期间可能会减少^[12]。

霍乱弧菌感染

霍乱弧菌产生霍乱毒素，通过增加细胞中环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），导致胃肠道管腔中 Cl^- 分泌增加，Na⁺ 吸收减少^[13]。

艰难梭菌感染

艰难梭菌产生艰难梭菌毒素 A 和艰难梭菌毒素 B，这两种毒素属于强效的细胞毒性酶，能够使 Rho 三磷酸鸟苷（guanosine triphosphate，GTP）酶失活并引发肠上皮细胞死亡、肠道屏障丧失和中性粒细胞炎症反应，破坏细胞骨架的完整性并直接改变离子转运和屏障功能。

大肠杆菌感染

产肠毒素大肠杆菌可以产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素。不耐热肠毒素可导致 cAMP 活化并增加 Cl^-分泌，耐热肠毒素可导致细胞内环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）水平升高、囊性纤维化跨膜传导调节蛋白（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）的激活以及液体和电解质分泌增加^[14]。

肠出血性大肠杆菌产生的志贺毒素能够促进肠道内分泌，改变肠道吸收和分泌的正常平衡^[15]。

肠道屏障被破坏

胃肠道的屏障功能既可以被肠道病原体及其毒素直接改变，也可因炎症、神经肽活性和吸收面丧失（如绒毛缩短）而间接受损。免疫系统的细胞，如多形核细胞及其炎症介质的释放，导致渗透压梯度和粘膜完整性发生变化。

其他

其他影响因素包括神经内分泌信使物质、肠蠕动和肠道菌群的细菌组成。

与腹泻相关的肠道寄生虫，如溶组织内阿米巴，能够直接产生其自有的活性宿主蛋白，如 5-羟色胺和前列腺素 E2，进一步导致离子转运的改变和炎症加重^[16]。

渗透性腹泻

渗透性腹泻是由食物成分或其细菌代谢物吸收不充分，在渗透作用下与肠腔中的液体结合，从而促进腹泻。

我国是发展中国家，感染性腹泻病的发病率一直位居肠道传染病的首位^[19-20]。根据我国部分省市的腹泻病疾病负担社区调查研究资料，全人口腹泻病发病率为 0.17～0.70 次/人年，5 岁以下儿童则为 2.50～3.38 次/人年^[19]。感染性腹泻一般表现为散发，也经常有暴发报告。

在非洲地区，学龄前儿童每年可能经历多达 7 次急性腹泻发病，其全球平均每年发病次数为 3 次。在发展中国家，食物和水供应的污染是感染性腹泻发生的主要危险因素^[21]。在发达国家，尽管公共卫生和经济财富有所改善，且近几十年来肠道感染的死亡率大幅下降，但其发病率仍然很高。

急性胃肠炎是美国门诊就诊和住院的常见原因，估计每年门诊量达 1.79 亿人次，住院人数近 50 万人次，死亡人数超过 5000 人^[22]。有关成人急性肠胃炎的具体数据很少，在所有出院病例中，有 1.5% 被诊断为胃肠炎。在美国，成年人从医院出院时被诊断胃肠炎的终生风险估计为八分之一^[23]。在就诊前一个月，成人腹泻的发病率估计为 3%~7%，且发病率与年龄有关^[24]。5 岁以下的儿童发病率最高，然而，65 岁及以上人群的住院率和死亡率最高^[25]。

在德国，急性腹泻病的发病率约为每年每人 1 次，症状平均持续 3.7 天^[26]。近年来，由于严重合并症的增加和高毒力菌株的传播，由此导致的发病率和死亡率有所增加，特别是老年患者群体。

美国疾病预防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）监测的 24 种可通过食物传播的肠胃炎病原体中，诺如病毒和肠道沙门氏菌亚种是主要病原体。诺如病毒（58%）的致病率超过了肠道沙门氏菌亚种（11%），而肠道沙门氏菌亚种的住院率（35% vs 28%）和致死率（28% vs 11%）则超过了诺如病毒。

在发达国家暴发型胃肠炎中，由诺如病毒引起者占68%～80%^[27]。根据我国北京市调查，秋冬季门诊成年散发腹泻患者粪便的诺如病毒阳性率超过50%^[28]。诺如病毒也是医院感染腹泻病的重要病原体，可引起院内暴发流行^[29]。自轮状病毒疫苗问世后，诺如病毒占据了主导地位，每年造成近 100 万人次的门诊就诊和 1.4 万人次的住院治疗^[30-31]。

轮状病毒疫苗问世之前，轮状病毒是 5 岁以下儿童最常见的病原体，估计每年导致 300 万次的急性肠胃炎发作，超过 50 万次的门诊就诊和 2.7 万次的住院治疗，约 25 人死亡^[32-34]。