昼夜节律睡眠障碍

主要指调节昼夜节律的结构异常或其功能紊乱所致的睡眠觉醒时相变化

睡眠觉醒时相延迟障碍

睡眠觉醒时相延迟障碍（delayed sleep-wake phase disorder，DSWPD）又称为睡眠时相延迟综合征、睡眠时相延迟障碍或睡眠时相延迟型。DSWPD 为慢性睡眠紊乱，患者睡眠觉醒时间通常推迟≥2 小时。由于患者晚睡晚醒，不能在期望的时间入睡和觉醒，表现为显著的晚上入睡困难和早上觉醒时间延迟，其生活节奏受到严重影响。

睡眠觉醒时相提前障碍

睡眠觉醒时相提前障碍（advanced sleep-wake phase disorder，ASWPD）也被称为睡眠时相提前综合征、睡眠时相提前型或睡眠时相提前障碍。其基本特征是患者的主要入睡与觉醒时间较传统或期望的休息时间持续提前至少 2 小时。由于长期持续的早睡早起，下午或傍晚思睡或精神萎靡，不能正常地参与学习、工作或社交活动^[3]。

非 24 小时睡眠觉醒节律障碍

非 24 小时睡眠觉醒节律障碍（non-24-hour sleep-wake thythm disorder，N24SWD）又称自由运转型睡眠障碍、超 24 小时睡眠觉醒综合征或非诱导型睡眠觉醒综合征，为一种慢性的 CRSWDs。患者因内源性睡眠觉醒昼夜节律与外界 24 小时明暗循环周期不同步而产生失眠、日间思睡或两者均有。

不规律睡眠觉醒节律障碍

不规律睡眠觉醒节律障碍（irregular sleep-wake thythm disorder，ISWRD）又称为无昼夜节律。以相对缺乏明显睡眠觉醒节律为基本特征。患者 24 小时内睡眠觉醒周期无规律，有 3 次或以上的睡眠发作，整个睡眠呈片段化，但每次睡眠时间短暂，典型者最长睡眠时间不足 4 小时。患者通常主诉夜间失眠和日间思睡或小睡多，但相对年龄而言，总睡眠时间基本正常。该病多见于神经变性疾病如痴呆者或儿童神经发育障碍患者。

时差变化睡眠障碍

时差变化睡眠障碍（jet lag disorder，JLD）又称时差变化综合征、时区改变综合征，是指在快速跨越 2 个或以上时区飞行后，机体内源性昼夜时钟调控的睡眠觉醒时间不能立即调整适应新时区变化所需的新睡眠觉醒节律，结果出现的一种暂时性 CRSWDs。JLD 通常是暂时的，自限的，经过一段时间调整，可与新的环境周期相一致。通常向东飞行较向西飞行调整更困难。

倒班工作睡眠障碍

倒班工作睡眠障碍（shift work sleep disorder，SWSD）是指个体工作时间与社会常规的工作时间不一致，而导致的失眠及日间过度思睡。患者非常规的工作时间，常影响家庭和谐、社会职能、个人身心健康并存在安全隐患。

非特殊昼夜节律性睡眠觉醒障碍（circadian sleep-wake disorder not otherwise specified，NOS），患者满足 CRSWD 总体诊断标准，但不符合上述经典类型的，归类为 NOS。主要用于由于神经、精神疾病及内科疾病导致的昼夜睡眠觉醒模式的改变。

人类内源性昼夜节律由基因决定，如发生突变则易出现 CRSWDs^[3]。昼夜节律的遗传连锁和关联研究显示昼夜节律时钟基因 hPer3、芳基烷基胺 N-乙酰转移酶、人类白细胞抗原和 Clock 基因的多态性被认为与 DSWPD 有关。家族性睡眠觉醒时相提前综合征的发生，与 hPer2 及核心酪蛋白激酶 1δ（CSNK1D）钟基因突变有关^[3]。临床研究表明随年龄增高，睡眠觉醒时相可以提前，而全盲则是 N24SWD 最常见的易感因素。潜在的神经、精神或内科疾病通常是诱发因素。

临床上将能够重置内源性生物钟调控昼夜时相、波幅、周期的外环境及行为因素称为“授时因子”，包括太阳光 24 小时的明暗变化，身体及社会活动的时间、作息时间、进食时间等^[3]。太阳光是最强、最重要的授时因子，其明暗变化时间、强度及持续时间直接影响主控钟调控的褪黑素分泌时相、核心体温及皮质醇分泌时相。在外界光刺激下，视网膜光感细胞接收信号并经室旁核环路传输至松果体，抑制褪黑素分泌，下丘脑视交叉上核则调控促进觉醒；反之，促进褪黑素分泌，促进睡眠^[3]。

如果身体运动锻炼及社交活动时间安排在晚上，则可能推迟睡眠觉醒时间，晨间活动或锻炼可提前睡眠觉醒时相。倒班工作或跨时区旅行则增加睡眠觉醒昼夜节律紊乱风险。晚上或睡前进食，则可将睡眠觉醒时间推迟。自身的睡眠觉醒行为也可明显影响内源性昼夜节律的调控。如当随意或因工作学习需要，破坏了惯常的睡眠觉醒时间规律时，则可导致 CRSWDs。

人类在进化中形成了自身的、能够自我维持的、计时的内源性昼夜节律系统。主控生物钟（内源性昼夜节律起搏器）位于 SCN，为中枢振荡器，下调遍布大脑及全身各器官和组织细胞的外周生物钟（局部振荡器），一起完成多种生理活动及行为的昼夜调控，包括睡眠觉醒、核心体温、激素分泌及情绪。人类的内源性昼夜节律为 24.2 小时，为了保证生命活动所需的 24 小时节律，主控钟每日需与外界授时因子校准，以保证体内生命活动的节律与外环境变化一致，同时还接受外周生物钟的反馈调节，如此构成了人类生命活动的昼夜节律调节环路^[3]。SCN 并非简单地对外环境作出反应，也可预测或记忆外环境变化，在缺乏外环境导入时进行自身调节。

许多生命活动与生理功能均受昼夜节律的调节，如中枢神经系统活动、自主神经系统活动、内分泌功能、代谢与免疫功能等^[4]。

动物实验毁损仓鼠 SCN 后，其睡眠觉醒、进食、活动及皮质醇分泌节律丧失，而第三脑室接受 SCN 组织植入后的小鼠可出现短时周期性节律活动。多种神经精神疾病可直接或间接损伤生物钟结构或功能（包括下丘脑及脑干睡眠觉醒相关神经元），出现睡眠觉醒节律及其他生命节律的明显失调^[3]。

生理学研究显示，内稳态系统（S）为维持睡眠觉醒内环境稳定的调节系统，与昼夜节律系统（C）相互协调，影响睡眠觉醒的多个变量^[3]。

昼夜节律系统主要作用是日间促进觉醒，夜间促进睡眠，调控日间觉醒的水平及对应外界环境变化的昼夜周期同步性，决定睡眠觉醒时间^[3]。

内稳态系统的作用是日间觉醒时增加睡眠驱动力，夜间睡眠时逐渐减少睡眠驱动力。内稳态系统与睡眠压力的调控及睡眠的时长和深度相关。当睡眠不足或睡眠剥夺时内稳态可增加睡眠的深度，延长睡眠时间，改变睡眠觉醒的时相。睡眠压力高时光调节昼夜节律时相能力明显减弱。

对于睡眠觉醒的调节，内稳态的影响大于昼夜节律的影响。

普通人群中 DSWPD 的确切患病率尚不清楚。该病多见于青少年和年轻人，据报道患病率为 7%～16%。

据估计，在睡眠门诊就诊、主诉经常性失眠的患者中，约有 10% 的患者患有 DSWPD。

尚无研究评估 DSWPD 的种族/民族差异。

普通人群中 ASWPD 的患病率尚不清楚。在中老年人群约为 1%，并随年龄而增加。

没有明显的性别差异。

据认为，半数以上全盲者有非 24 小时昼夜节律的情况；有 50%～80% 的盲人主诉睡眠障碍。

成人和儿童中 N24SWD 的患病率、性别以及种族/民族之间是否有差异目前尚不清楚。

其人口统计学数据通常与神经发育和神经退行性疾病等相关危险因素的人口统计学数据相似。

时差相关睡眠障碍的患病率目前尚无研究。

时差影响所有年龄、性别和种族群体。有限的数据表明，与年轻人相比，老年人出现的时差症状可能较少。

倒班相关睡眠障碍的患病率取决于轮班工作在人群中的普及程度。

据估计，工业化国家约有 20% 的劳动力从事需要轮班的工作。虽然因工作时间安排而导致的临床上严重的睡眠障碍和白天过度思睡的实际患病率尚不清楚，但从夜班工作者的总人数来看，将患病率估计为总人数的 2% 至 5% 是合理的。在中老年人 SWSD 患病率增加。

据估计，轮班和夜班工人中倒班相关睡眠障碍的患病率约为 10% 至 38%。然而，这些数字并不包括早班或分班工作者，他们可能属于其他类型的高危人群。

患病率方面没有性别或种族差异。

痴呆患者 44% 可出现 CRSWDs，40% 可出现傍晚时认知及精神症状加重（落日综合征）。

90% 帕金森病患者在病程中可出现睡眠觉醒周期的紊乱，主要表现为睡眠片段化，日间思睡。

33.7% 双相情感障碍者早期就可以出现 CRSWDs。