继发性 AML 指髓系白血病发病前有血液肿瘤病史或者新诊断的 AML 伴有髓系发育异常相关变化，约占所有 AML 的 20%[3]。
WHO 分类中伴有髓系发育异常相关变化的 AML（AML with myelodysplasia related changes，AML-MRC）要求至少两系细胞中发育异常的细胞占 50% 以上，除外 NPM1 突变或者 CEBPA 双等位基因突变[1]。AML-MRC 预后差，常规化疗后完全缓解率较低[4-8]。
约 30% 的骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者在其疾病过程中进展为继发性 AML。MDS 转化为继发性 AML 的危险因素包括外周血原始细胞数量增加、复杂核型、高危分子学异常以及某些表观遗传学异常和 DNA 甲基化改变 [9]。
治疗相关 AML
治疗相关 AML 指白血病患者既往接受过化疗（特别是烷化剂或者拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂）或放疗，或二者兼有；此类 AML 预后极差[10]。治疗相关 AML 的发病机制及可能的遗传易感因素复杂，涉及放疗/化疗导致造血干细胞 DNA 损伤使其获得体细胞突变，后者受到遗传性危险因素如端粒缩短以及与药物代谢及 DNA 修复相关基因单核苷酸多态性的影响（图 1）[11-12]。
图 1 治疗相关急性髓系白血病（t-AML）的发病机制[13-18]
实验证据显示放/化疗选择性扩增突变克隆，致突变克隆对 DNA 损伤更加耐受。正常造血细胞通常在接触到包括非造血细胞（基质细胞）和高分化的造血（辅助）细胞在内的复杂微环境时加速成长。骨髓微环境支持干细胞行使功能，但如果受到基因毒性药物作用后，干细胞的存活可能会受到抑制，使得对此类药物耐药的前白血病初始突变易于发生。带有初始突变的干细胞用"？"标记，旨在强调该突变既可以在基因毒性应激造成的 DNA 损伤之前发生，也可以是其直接结果。尤其对于治疗相关 AML 患者的白血病细胞，不仅可于化疗后的白血病细胞内检测到 TP53 突变，也可以在初始化疗前多年即检测到低浓度 TP53 突变存在。最后，单独的初始突变不足以"驱动"完全恶化的 AML 克隆扩增，但提供了合适的细胞背景环境，使之可以获得附加突变，最终驱动完全白血病细胞的产生。
克隆性造血
克隆性造血指伴有一个或多个体细胞突变的血细胞克隆性扩增[15]，可见于老年人群，与特定获得性基因突变有关[19-21]。克隆性造血还有各种不同的名称，包括不确定潜能的克隆性造血（clonal hematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）、年龄相关克隆性造血、特发性或意义未明的克隆性血细胞减少。年龄相关克隆性造血被认为是发生血液肿瘤的危险因素。克隆性造血的发生率随着年龄增长而增加，50 岁以下人群少于 1%，而 65 岁以上人群可达 10%[22-24]。
流行病学
AML 是一类严重危害人们健康的恶性血液病，其发病率随着年龄增加而增高，欧美国家 AML 发病率约为 5.06 / 10 万[25]。2019 年美国有近 21450 例新发 AML（占所有新诊断肿瘤的 1.2%），其中高龄患者的发病率呈上升趋势：25.1% 的新发 AML 患者年龄为 65~74 岁，75 岁以上者占 33.7%。
