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新生儿坏死性小肠结肠炎

necrotizing enterocolitis,NEC

文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-11-18

基础知识

定义

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）是新生儿期一种严重的胃肠道疾病，也是新生儿重要的死亡原因之一， NEC 是新生儿期严重的胃肠道疾病，临床上主要表现为腹胀、呕吐、腹泻、便血，可出现休克或多器官功能衰竭，腹部 X 线检查以肠壁积气为特征。

发病机制

1、早产儿
NEC的发病机制仍不明确，考虑有多因素参与。对于发生在早产儿中的 90% NEC病例，现有证据支持多因素发病机制，即需要同时具备以下条件：肠道和免疫系统不成熟（易感性增加）；诱因导致生态失调（正常肠道菌群紊乱，潜在致病菌过度生长）；宿主过度炎症反应伴细胞因子和趋化因子释放（见图 1）：
图 1 坏死性小肠结肠炎的病理生理学
图片预览
早产儿的免疫系统和肠道不成熟，易发生黏膜损伤，因而易患NEC。出生胎龄越小的婴儿NEC风险越高，胎龄<28周的超早产儿风险最高。1
（1）早产儿肠道和免疫系统不成熟导致易感性增加；
（2）诱发事件或因素导致肠道菌群改变（微生态失调和/或原发性感染）以及肠道黏膜屏障和微循环破坏，包括：
1）非母乳喂养可能引发过敏或变态反应，母乳成分偶尔也会引发此类反应（例如：食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征或乳蛋白过敏）。
配方牛奶喂养时NEC的风险更高。新生儿，尤其是早产儿，尚未发育出完全消化和吸收营养素的能力，摄入乳类后，未完全消化的碳水化合物和脂类会被肠道细菌发酵生成还原物质、有机酸、短链脂肪酸、二氧化碳、氢气等产物，可能造成黏膜损伤2，而早产儿的胃肠道动力不足，内容物通过时间延长，这会加剧上述过程。一项动物模型研究为此提供了支持性数据，该研究证明酪蛋白、有机酸和低pH值的混合导致了黏膜损伤，伴细胞成分和血管活性化合物浸润3。
2）共生菌定植遭到破坏和包括潜在致病菌在内的细菌过度生长（微生态失调）在NEC的发生过程中起关键作用，比如抗生素等药物引起肠黏膜损伤或促进微生物过度生长。
①抗生素治疗
在早产儿中，抗生素治疗可能促发微生态失调。有研究显示出生后14日内和/或持续5日以上的抗生素治疗与NEC或死亡风险增加有关4-8。然而，早期经验性抗生素治疗对肠道菌群的影响及其对NEC风险的影响仍不清楚。
②高渗物质：

高渗性药物和/或配方奶的使用可造成黏膜损伤，而且可能导致NEC3,9-10。茶碱、复合维生素、苯巴比妥等口服药物含有高渗助剂，可能会刺激肠黏膜。诊断性影像检查而将高渗对比剂灌注到肠道可引起液体转移、肠扩张和缺血，从而导致黏膜损伤。

③降低胃液酸度的药物：

H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁）与NEC发病率增加相关。有研究显示接受过H2受体拮抗剂的婴儿NEC患病率提高11。后来一项研究再次证实了抑酸剂的负面影响，使用此类药物的婴儿感染率增加12。
3）循环不稳定
4）贫血
（3）Toll样受体（Toll-like receptor, TLR）-4固有免疫介导的过度炎症反应诱发肠道病理事件。
2、足月儿
（1）在足月儿或出生体重>2500g的婴儿中，NEC一般与易感因素或基础疾病有关，如先天性心脏病、原发性胃肠道缺陷、围生期窒息、红细胞增多症、脓毒症、低血压、内分泌疾病和呼吸系统疾病13-21。此外，有证据表明新生儿戒断综合征可能是NEC的危险因素14。
（2）虽然足月儿的NEC发病机制尚不明确，但据推断，灌注不良所致的肠系膜缺氧是NEC的主要易感因素，非母乳喂养也会增加发病风险14,18,20。因此，足月儿的NEC发病机制很可能与早产儿不同。

流行病学

据报道，在新生儿重症监护室，NEC的发病率为2%～5%，其中极低出生体重（very low birth weight,VLBW）儿发病率为4.5%～8.7%，病死率为20%～30%，超低出生体重（extremely low birth weight,ELBW）儿病死率则高达30%～50.9%22-24。早期识别NEC临床表现、及时诊断和治疗，对降低NEC病死率极为重要。

病理生理

NEC的病理表现主要源于肠道严重炎症和梗死引起的改变25。具体表现不一，轻则黏膜损伤，重则肠壁全层坏死和穿孔（见图 2）。大部分患者的末端回肠和结肠受累，而严重患者则整个胃肠道均受累。
图 2 坏死性小肠结肠炎，剖腹手术
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早产6周后，一名在新生儿重症监护室接受治疗的女婴被发现有严重腹胀。
肉眼检查可见肠道肿胀、出血（见图 2）。有时沿系膜缘出现浆膜下积气，腹部影像学表现为肠壁积气（图 3）。坏疽性坏死发生在对系膜缘，而且可能发生穿孔。随着肠道的恢复，会出现肠壁增厚、纤维粘连和狭窄区域。NEC的主要组织学表现为黏膜水肿、出血和透壁性无菌性坏死。其他表现包括急性炎症、继发性细菌浸润和积气。血管栓塞很罕见。
图 3 新生儿坏死性小肠结肠炎的病理结果
图片预览
（A）小肠的组织学切片（原始放大率×100；苏木精-伊红染色）。粘膜下层的圆形气泡可见腹腔内气体（箭头）。浆膜有高血脂表现。

（B）小肠的组织学切片（原始放大率，×100；苏木精-伊红染色）。肠道受影响的程度比A组严重得多。粘膜、粘膜下层和肌层坏死，肠壁粘膜侧有管内坏死的碎片。只有血清膜看起来是完整的。

（C） 严重NEC的肠道的死后照片。箭头表示肠壁上粘膜、粘膜下层和肌层大量坏死和脱落的区域，只有浆膜是完整的。人们可以通过这些区域的血清膜看到肠道的管腔。

诊断

临床表现临床上主要表现为腹胀、呕吐、腹泻、便血，可出现休克或多器官功能衰竭，腹部X线检查以肠壁积气为特征。辅助检查推荐意见1、推荐临床疑似NEC患儿行腹部X线检查（C级证据，强推荐）。腹部X线片作为NEC的诊断标准之一，具有较高的特异度，但灵敏度较低。NEC患儿腹部X线片可出现肠腔扩张、肠袢固定、肠壁积气、门静脉积气、腹腔积液、气腹等征象。检测结果受胎龄及体重影响。一项观察性研究发现，NECⅡ期及
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. Gordon PV, Swanson JR, MacQueen BC, Christensen RD. A critical question for NEC researchers: Can we create a consensus definition of NEC that facilitates research progress? Semin Perinatol. 2017 Feb;41(1):7-14. doi: 10.1053/j.semperi.2016.09.013. Epub 2016 Nov 17.
2. Sylvester KG, Kastenberg ZJ, Moss RL, Enns GM, Cowan TM, Shaw GM, Stevenson DK, Sinclair TJ, Scharfe C, Ryckman KK, Jelliffe-Pawlowski LL. Acylcarnitine Profiles Reflect Metabolic Vulnerability for Necrotizing Enterocolitis in Newborns Born Premature. J Pediatr. 2017 Feb;181:80-85.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.10.019. Epub 2016 Nov 8.
3. Clark DA, Miller MJ. Intraluminal pathogenesis of necrotizing enterocolitis. J Pediatr. 1990 Jul;117(1 Pt 2):S64-7. doi: 10.1016/s0022-3476(05)81133-3.
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