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美国医师协会

https://www.ama-assn.org/

美国国立综合癌症网络

https://education.nccn.org/

英国国家卫生与临床优化研究所

https://www.nice.org.uk/

PubMed

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

美国食品药品监督管理局

https://www.fda.gov/

国家药品监督管理局

https://www.nmpa.gov.cn/

证据推荐

有效性等级

Class Ⅰ类：治疗有效--药物治疗方案对特定适应症的证据和/或专家意见表明治疗有效

Class IIa 类：证据支持有效--药物治疗方案对特定适应症有效性的证据和/或专家意见存在分歧，但证据和/或专家意见倾向有效

Class IIb 类：有效性具有争议--药物治疗方案对特定适应症有效性的证据和/或专家意见存在分歧，证据和/或专家意见对其有效性存在争议

Class III 类：治疗无效--药物治疗方案对特定适应症有效性的证据和/或专家意见表明治疗无效

推荐等级

Class Ⅰ类：推荐使用--药物治疗方案已被证实有效，推荐使用

Class IIa 类：大多数情况下推荐使用--药物治疗方案通常认为是有用的，在多数情况下推荐使用

Class IIb 类：在某些情况下推荐使用--药物治疗方案可能有效，在某些情况下推荐使用，但大多数情况下不推荐使用

Class III 类：不推荐使用--药物治疗方案没有效果，应避免使用证据强度

Category A：证据基于以下证据：随机对照试验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验

Category B：证据基于以下证据：结论冲突的随机对照试验的荟萃分析；小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验；非随机研究

Category C：证据基于以下证据：专家意见或共识，个案报道或系列案例

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用药助手医学团队是由一群临床医学/药学研究生及以上学历、有国内一线城市三甲医院工作经验的专业人员组成，负责用药助手内医学内容的研发与更新。长期以来，我们坚持循证理念，以权威、全面、实用、及时、高效为准则，秉持精益求精的态度，专注与专业医学内容生产，致力于为中国医生打造一个专业临床决策数据库、助力中国医生成长。

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此外，我们会定期邀请行业内各领域专家对内容进行审核，保障内容的权威性、全面性、实用性、及时性。

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不稳定型心绞痛

Unstable Angina,UA

文献评审 2021-05-31·最新修订 2023-03-24

邱茹洁审核专家
心血管内科武汉亚洲心脏病医院
张冯筱审核专家
心血管内科华中科技大学同济医学院附属协和医院
孔令秋审核专家
心血管内科成都中医药大学附属医院

基础知识

定义

1、胸痛是一种非特异性症状，可由心脏或非心脏原因引起。不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）范畴，此外 ACS 还包括 ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）^[1-2]。不稳定型心绞痛被认为是一种 ACS，其存在心肌缺血但没有可检测到的心肌坏死（即，心肌坏死的心脏生物标记物，例如肌酸激酶 MB 同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白未被释放到循环中）。术语“心绞痛”通常用于指代由推测的心肌缺血引起的疼痛综合征。

2、传统术语不稳定型心绞痛，是心肌梗死（MI）和慢性稳定型心绞痛的中间状态。旧术语梗死前心绞痛传达出干预的临床意图，以减轻 MI 或死亡的风险。患有这种疾病的患者根据临床表现、诊断测试结果或病程分为以下类型，包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、静息型心绞痛、早期梗死后心绞痛和早期血运重建后心绞痛。

3、尽管不稳定型心绞痛的病因和定义可能很广泛，但许多不稳定型心绞痛病例都存在动脉粥样硬化斑块破裂和血栓覆盖之间的相互作用，从而导致血流动力学缺陷或微栓塞。因此，该疾病与稳定型心绞痛不同，其典型根本原因是冠状动脉固定性狭窄、血流受损与缓慢、斑块进行性生长，从而可能引起侧支血管的发展。

4、引起心绞痛的其他原因，例如肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）或微血管疾病（X 综合征），通过不同的机制引起缺血，被认为是独立的类型（entities）。

流行病学

美国人口统计数据

1、在美国，不稳定型心绞痛的发病率正在增加，每年有近一百万住院患者初步诊断为不稳定型心绞痛。医院外很可能也发生了类似数量的不稳定型心绞痛发作，可能未被发现或在门诊进行治疗。然而，即使提高了公众意识、改善了心肌梗死后的存活率，由于人口老龄化，尽管采取了一级和二级预防措施，不稳定型心绞痛的发生率仍会继续增加。

2、可以从 2 个注册登记管理机构，GUARANTEE（全球不稳定型心绞痛登记和治疗评估）^[3]和美国心脏病学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）的 CRUSADE（不稳定型心绞痛患者的快速风险分层能否在早期实施抑制不良结局）中获得合理的代表性统计估计值^[4-5]（见表 1）。

3、从 1995 年 9 月到 1996 年 8 月，GUARANTEE 纳入了美国 6 个地理区域（东北、中东、中西部、东南、西南、西北）的 35 所医院中，3000 例因不稳定型心绞痛连续入院的患者。

4、CRUSADE 从 2001 至 2006 年登记了超过 180,000 名美国 NSTEMI 患者，针对高危的单独或联合的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者，根据以下纳入标准分别或合并^[4-5]：

（1）休息时胸痛或心绞痛相当，持续时间超过 10 分钟

（2）缺血性心电图（ECG）改变（ST 段下降>0.5 mm，短暂性 ST 段抬高 0.5-1.0 mm 持续<10 分钟）

（3）心肌坏死标志物升高（CK-MB 或肌钙蛋白 I 或 T 超过各机构使用的当地实验室检测的正常上限）

国际人口统计数据

1、现有的最佳国际人口统计数据来自 OASIS-2（评估缺血性综合征策略组织）注册登记管理机构（见表 2）^[6]。

2、由于不稳定型心绞痛与冠状动脉事件的发生密切相关，在世界卫生组织（WHO）发起的 MONICA（监测心血管疾病趋势和决定因素）注册登记中可能可以找到国际趋势的近似值^[7]，这个大型项目从 20 世纪 80 年代中期开始监测来自 21 个国家/地区的 30 个种族中年龄在 35-64 岁的 700 多万人口。

3、在这项研究中，心脏病平均发病率最高的是英国格拉斯哥和贝尔法斯特、芬兰北卡累利阿和库奥皮奥、澳大利亚纽卡斯尔和波兰华沙^[7]，在中国北京、法国图卢兹、西班牙加泰罗尼亚、瑞士沃德弗里堡和意大利布里安扎，平均 MI 发生率最低，并且平均不稳定型心绞痛发生率也可能是最低的。

4、GRACE（全球急性冠脉事件注册登记）注册中心（http://www.outcomes-umassmed.org/grace/）前瞻性地追踪了 30 个国家/地区同期的 ACS 治疗和结果，并已累积了超过 100,000 名患者^[8]。

5、在一项 11 个中心的国际研究中，8992 名患者参与了两项独立诊断试验，以评估不稳定型心绞痛与非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的相对发病率和结果，研究人员发现不稳定心绞痛的相对发病率和死亡率明显低于 NSTEMI，但未来非致死性心梗的发生率相似^[9]。

与年龄相关的人口统计数据

出现不稳定型心绞痛的平均年龄为 62 岁（范围 23-100 岁）。MI 临床试验患者的平均年龄为 60 岁，颈动脉狭窄为 67 岁，充血性心力衰竭为 63 岁。就平均年龄而言，女性不稳定型心绞痛的平均年龄比男性大 5 岁，大约一半的女性年龄超过 65 岁，而男性只有大约三分之一。黑人的年龄往往比其他种族低。

与性别相关的人口统计数据

与男性相比，患有不稳定型心绞痛的女性年龄较大，高血压、糖尿病、CHF 和 CAD 家族史的患病率更高。男性既往 MI 和血运重建发生率、入院时心肌酶阳性比例以及导管插入术和血运重建率较高。但是，结果更多的与疾病的严重程度相关，而非性别。

与种族相关的人口统计数据

1、不同种族之间的结局和风险因素流行差异已被广泛报道。例如，作为一个群体，黑人表现出具较高的动脉粥样硬化危险因素（例如高血压，糖尿病和吸烟），较大的左心室聚集和降低的外周血管舒张反应。与白人相比，MI 在黑人青少年中更容易导致死亡。

2、在肝素与水蛭素（全球利用链激酶和 TPA（组织纤溶酶原激活物）治疗阻塞性冠状动脉 II[GUSTOII]试验）和依替巴肽与安慰剂（不稳定型心绞痛中的血小板糖蛋白 IIb/IIIa：使用整合素治疗的受体抑制[PURSUIT]试验）的随机临床试验中，黑人不稳定型心绞痛患者的心肌事件较少，但脑并发症的发生率更高，可能与较高的纤溶活性和高血压患病率相关。

3、在医疗保健的提供和反应方面也存在种族差异。白人导管插入术、血管成形术和搭桥手术率比其他种族更高。

4、研究表明，黑人不稳定型心绞痛（包括 NQMI）的短期（30 天）死亡率与其他种族相当，但已得证实长期结果存在持续恶化。

遗传学

1、尽管心血管疾病的病因学与可改变的环境因素密切相关，但众所周知，遗传因素在 CAD 和不稳定型心绞痛的发生中也起着重要作用。多数心血管疾病遗传学的文献关注 MI 和 CAD 的发展；而关注不稳定型心绞痛本身的文献也越来越多。

2、已知许多遗传因素在不稳定型心绞痛中起作用。全基因组关联研究（GWAS）已发现 2q36-q37.3 号染色体、3q26-q27 号染色体和 20q11-13 号染色体与不稳定型心绞痛有关^[10]，在中国人群中，糖蛋白 Ia 的多态性与杂合子中血小板聚集前的时间增加有关^[11]；血小板聚集的差异可能影响不稳定型心绞痛的发病机制。

3、几种基质金属蛋白酶（MMP）基因中的多态性研究显示，鸟嘌呤插入 MMP1 与较小和更稳定的斑块相关，而 MMP9 中存在超过 22 个“CA”微卫星重复序列与不稳定型心绞痛的预后较差有关^[12-13]

4、白介素（IL）-1 受体拮抗剂（IL-1 Ra）的多态性被怀疑与不稳定型心绞痛的发生有关。迄今为止进行的研究表明，通过测量 C 反应蛋白（CRP）水平，具有 IL-2 Ra 等位基因 2 的人的炎症增加。在一项研究中，年轻患者出现的频率增加^[14]，但尚未发现这种多态性与不稳定型心绞痛的风险增加之间存在明确的关联。

5、载脂蛋白 E（ApoE）多态性也可能发挥致病作用。在一项评估 ApoE4 与血清 IL-10 水平关系的研究中，发现至少有 1 个 ApoE4 拷贝的患者的 IL-10 水平较低^[15]，较高的 IL-10 水平被认为具有心脏保护作用，进一步表明 ApoE4 与不稳定型心绞痛的风险增加有关^[15]根本上而言，不稳定型心绞痛的遗传学似乎与炎症标志物密切相关，并通过其对斑块破裂风险的影响而介导^[16]。

病理生理

不稳定型心绞痛涉及的的病理生理学因素包括：

供需不匹配

1、和所有组织缺血一样，不稳定型心绞痛的心肌缺血是由氧气、葡萄糖和游离脂肪酸的过量需求或供应不足引起的。

2、心肌需氧量增加可能由以下原因引起：

（1）发热

（2）快速性心律失常（例如心房颤动或扑动）

（3）恶性高血压

（4）甲状腺毒症

（5）嗜铬细胞瘤

（6）可卡因的使用

（7）苯丙胺的使用

（8）主动脉狭窄

（9）主动脉瓣狭窄

（10）梗阻性心肌病

（11）主动脉分流

（12）心脏高动力状态

（13）充血性心力衰竭（CHF）

3、氧气供应减少可能是由以下原因引起：

（1）贫血

（2）低氧血症

（3）红细胞增多症

（4）低血压

4、由于许多原因是可逆的，因此必须调查上述原因。例如，慢性胃肠道（GI）出血引起的贫血在老年患者中并不罕见。这可以与冠状动脉疾病（CAD）共存。但是，患者可能无法从抗凝剂和抗血小板药物等治疗中受益甚至受到伤害。避免或治疗潜在疾病至关重要。

5、心肌负荷增加（心率和收缩压的乘积）或血管壁压力过高几乎是所有稳定型心绞痛以及 1/3 不稳定型心绞痛发作的原因。

斑块断裂或侵蚀

1、富含脂质的巨噬细胞和平滑肌细胞（所谓的泡沫细胞）在动脉粥样硬化斑块内积累。泡沫细胞中氧化的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）具有细胞毒性、促凝血作用和趋化作用。随着动脉粥样硬化斑块的生长，斑块内巨噬细胞蛋白酶和中性粒细胞弹性蛋白酶的产生会导致覆盖脂核的纤维帽变薄。

2、斑块不稳定性的增加，加上血流剪切力和血管壁周向应力，会导致斑块的断裂或破裂，尤其是纤维帽和血管壁的交界处。

3、斑块破裂的程度和后果涉及广泛。较小的裂隙通常是非闭塞性的，因此临床上是无症状的，但组织学上记录了反复的隐匿性斑块溃疡发作和愈合以及斑块体积逐渐增长。中度至较大的斑块破裂通常会导致不稳定型心绞痛或急性梗死。

4、多达 50％的 MI 病变是血管造影上认为不重要的功能病变^[17]，血管造影轻度病变仍具有危险性，因为它们具有不稳定的薄帽纤维粥样瘤（TCFA）。这意味着诸如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的局部治疗是不充分的，保护整个血管树的药物治疗是补充性的且至关重要的，特别是对于有 ACS 病史的患者。

血管收缩和血栓形成

1、由于动脉粥样硬化斑块破裂部位的血管收缩和血栓形成，大多数 ACS 患者冠状动脉供血反复发生短暂减少。这些事件是偶发性血小板聚集和血管壁、白细胞、血小板和致动脉粥样硬化脂蛋白之间复杂的相互作用的结果。

2、内皮下成分的暴露引起血小板粘附和活化。然后，血小板响应暴露的血管壁胶原蛋白或局部聚集物（例如血栓素和二磷酸腺苷）而聚集。血小板还释放促进血管收缩和凝血酶产生的物质。凝血酶是进一步激活血小板的有效激动剂，通过往复方式将纤维蛋白原转化为纤维蛋白来稳定血栓。

3、ACS 可能涉及血栓的不断变化（即形成和扩大，脱落和栓塞）。随着时间的推移，这种凝血与溶血交替，加之冠状动脉血管反应性和微血管床中的阻力变化，会导致间歇性和交替性（或周期性）血液流通与阻塞。

4、不稳定型心绞痛的非闭塞性血栓可暂时或持续闭塞。根据闭塞的持续时间、侧支血管的存在以及心肌灌注的面积，可能发生复发性不稳定型心绞痛、非 Q 波型 MI（NQMI）或 Q 波型 MI。

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. Basra SS, Virani SS, Paniagua D, Kar B, Jneid H. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Heart Fail Clin. 2016 Jan. 12 (1):31-48

2. Hedayati T, Yadav N, Khanagavi J. Non-ST-segment acute coronary syndromes. Cardiol Clin. 2018 Feb. 36 (1):37-52

3. Scirica BM, Moliterno DJ, Every NR, et al. Differences between men and women in the management of unstable angina pectoris (The GUARANTEE Registry). The GUARANTEE Investigators. Am J Cardiol. 1999 Nov 15. 84(10):1145-50

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张雯雯、巫柳岑（广西医科大学第一附属医院）、李杰（张家港市中医医院）、张淼

不稳定型心绞痛

Unstable Angina,UA

文献评审 2021-05-31·最新修订 2023-03-24

邱茹洁审核专家
心血管内科武汉亚洲心脏病医院
张冯筱审核专家
心血管内科华中科技大学同济医学院附属协和医院
孔令秋审核专家
心血管内科成都中医药大学附属医院

基础知识

定义

4、引起心绞痛的其他原因，例如肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）或微血管疾病（X 综合征），通过不同的机制引起缺血，被认为是独立的类型（entities）。

流行病学

美国人口统计数据

（1）休息时胸痛或心绞痛相当，持续时间超过 10 分钟

（2）缺血性心电图（ECG）改变（ST 段下降>0.5 mm，短暂性 ST 段抬高 0.5-1.0 mm 持续<10 分钟）

（3）心肌坏死标志物升高（CK-MB 或肌钙蛋白 I 或 T 超过各机构使用的当地实验室检测的正常上限）

国际人口统计数据

1、现有的最佳国际人口统计数据来自 OASIS-2（评估缺血性综合征策略组织）注册登记管理机构（见表 2）^[6]。

与年龄相关的人口统计数据

与性别相关的人口统计数据

与种族相关的人口统计数据

3、在医疗保健的提供和反应方面也存在种族差异。白人导管插入术、血管成形术和搭桥手术率比其他种族更高。

4、研究表明，黑人不稳定型心绞痛（包括 NQMI）的短期（30 天）死亡率与其他种族相当，但已得证实长期结果存在持续恶化。

遗传学

病理生理

不稳定型心绞痛涉及的的病理生理学因素包括：

供需不匹配

1、和所有组织缺血一样，不稳定型心绞痛的心肌缺血是由氧气、葡萄糖和游离脂肪酸的过量需求或供应不足引起的。

2、心肌需氧量增加可能由以下原因引起：

（1）发热

（2）快速性心律失常（例如心房颤动或扑动）

（3）恶性高血压

（4）甲状腺毒症

（5）嗜铬细胞瘤

（6）可卡因的使用

（7）苯丙胺的使用

（8）主动脉狭窄

（9）主动脉瓣狭窄

（10）梗阻性心肌病

（11）主动脉分流

（12）心脏高动力状态

（13）充血性心力衰竭（CHF）

3、氧气供应减少可能是由以下原因引起：

（1）贫血

（2）低氧血症

（3）红细胞增多症

（4）低血压

5、心肌负荷增加（心率和收缩压的乘积）或血管壁压力过高几乎是所有稳定型心绞痛以及 1/3 不稳定型心绞痛发作的原因。

斑块断裂或侵蚀

2、斑块不稳定性的增加，加上血流剪切力和血管壁周向应力，会导致斑块的断裂或破裂，尤其是纤维帽和血管壁的交界处。

血管收缩和血栓形成

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. Basra SS, Virani SS, Paniagua D, Kar B, Jneid H. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Heart Fail Clin. 2016 Jan. 12 (1):31-48

2. Hedayati T, Yadav N, Khanagavi J. Non-ST-segment acute coronary syndromes. Cardiol Clin. 2018 Feb. 36 (1):37-52

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张雯雯、巫柳岑（广西医科大学第一附属医院）、李杰（张家港市中医医院）、张淼

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定义

流行病学

美国人口统计数据

国际人口统计数据

与年龄相关的人口统计数据

与性别相关的人口统计数据

与种族相关的人口统计数据

遗传学

病理生理

供需不匹配

斑块断裂或侵蚀

血管收缩和血栓形成

分类

Braunwald 分类

加拿大心血管学会分级系统

参考文献

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与年龄相关的人口统计数据

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