牙根内吸收

1、牙根吸收是指导致牙本质、牙骨质、骨组织缺失的生理性或病理性过程¹。生理性吸收是指乳牙吸收脱落引导恒牙萌出的过程，病理性吸收包括牙根外吸收和牙根内吸收。

2、牙根内吸收起始于髓腔内的牙髓组织，好发于根管中1/3及根尖1/3区域，吸收区的牙本质被肉芽组织、骨组织样或牙骨质样矿化组织替代²。

1、牙根内吸收的病因尚不明确，能引起前期牙本质和成牙本质细胞层损伤的因素均可能导致牙根内吸收。

2、局部因素包括外伤、牙髓慢性炎症、活髓切断术、牙再植术等。其中，外伤和炎症是导致牙根内吸收的主要病因。另据文献报道，牙根内吸收的发生与全身因素有一定的相关性³。

（1）局部因素

1）外伤：

①研究表明，牙外伤是引起牙根内吸收最常见的因素，45%的牙根内吸收患牙与外伤相关。

②广义的外伤是指牙齿受到机械性外伤（脱出或嵌入性损伤）、正畸过程中的生物机械应力、周围牙齿（未萌出或萌出）或肿物的压力，以及外科手术、温度和化学创伤造成的非感染性损伤。

③脱位性牙外伤患牙牙根内吸收的发生率为1%~3%⁴。

④不伴感染的牙外伤往往引起根尖的暂时性内吸收，继发感染的患牙可发生进展性或替代性牙根内吸收。

2）牙髓炎症：

①引起牙根内吸收的另一个主要因素是感染，由感染引起的炎症性牙根内吸收可分为暂时性和进展性。

②体内研究表明，龋病引起前期牙本质遭到破坏后，牙髓内出现破牙本质细胞聚集。

a.当龋洞被充填后，细菌感染途径被切断，牙根内吸收停止于未被临床检查发现的阶段。

b.未充填的牙齿髓腔内破牙本质细胞增多，并且在矿化组织表面出现吸收区。

③成牙本质细胞层和前期牙本质遭到破坏是发生牙根内吸收的先决因素，而内吸收是否持续进行，主要依赖于感染的不断刺激⁵。

3）治疗因素：

①牙根内吸收是活髓切断术的重要并发症之一，无论使用氢氧化钙、次氯酸钠或生物陶瓷类材料，均能不同程度诱导牙根内吸收的发生^6-7。

②使用生物陶瓷类材料替代氢氧化钙，可降低牙根内吸收的发生率⁸。

③引起牙根内吸收的另一个医源性因素是牙再植，研究表明，牙再植后牙根内吸收的发生率是1.2%⁴。对于再植的患牙，早期的牙髓治疗是阻断牙根内吸收发生的有效手段^9-10。

（2）全身因素：

牙根内吸收与全身因素的关系尚无定论，病例报道提示，激素水平、病毒感染、遗传因素等均可能与牙根内吸收的发生、发展有一定的相关性。

1）激素水平：

①继发性甲状旁腺机能亢进症患者血磷和甲状旁腺激素水平升高，组织病理学检查发现炎性牙髓组织内有大量破牙本质细胞样多核巨细胞，分布于牙本质壁和吸收陷窝中。

②其原因可能是甲状旁腺激素水平升高导致破牙本质细胞活性增强，引起多颗牙齿出现内吸收¹¹。

2）全身感染：

①带状疱疹患者同侧前牙出现内吸收，原因可能是病毒感染三叉神经，侵犯了牙髓内的神经末梢¹²。

②过敏性皮炎患者出现多发性乳牙牙根内吸收，且内吸收的病程与过敏性皮炎的病程一致，推测全身系统性炎症反应可加速牙根内吸收的发生¹³。

3）遗传因素：

①基因多态性与正畸过程中牙根外吸收的发生密切相关^14-15，而关于牙内吸收的遗传因素研究较少。

②病例报道显示，同卵双胞胎患者均出现牙根内吸收，可能与白介素（interleukin,IL）-1基因IL-1α-899、IL-1β+C3953和IL-1RN+2018C等位基因多态性相关。

③IL-1是重要的促炎因子，可能通过调控牙髓内的炎症反应，引起牙根内吸收的发生¹⁶。

牙根内吸收的发生机制尚不十分明确，目前认为牙根内吸收与骨吸收的调节机制相似。与骨组织在人体中终生都在不断代谢不同，成人的牙根内吸收仅在病理情况下发生。

1、前期牙本质损伤，矿化牙本质暴露：与破骨细胞相似，破牙本质细胞只能附着于矿化的组织表面¹⁷。

（1）破牙本质细胞通过表面附着糖蛋白膜受体整合素与含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（arginine-glycine-aspartic acid,RGD）氨基序列的细胞外蛋白结合。

（2）骨桥蛋白位于矿化组织表面，含有RGD氨基酸序列，其含有不同的结构域，一端与矿化牙本质上的磷灰石结合，另一端通过RGD序列与破牙本质细胞胞膜上的整合素受体结合，作为一个连接分子，使破牙本质细胞附着于矿化组织上，进而调节其细胞骨架的重组。

（3）生理状态下，髓腔内牙本质表面覆盖着未矿化的前期牙本质和成牙本质细胞层，前期牙本质内含有大量胶原和有机成分。

（4）由于前期牙本质缺乏RGD氨基酸序列，破牙本质细胞无法附着，从而抑制牙本质壁吸收^18-19。因此，牙根内吸收的前提是，根管内壁上具有保护效应的成牙本质细胞层和前期牙本质被破坏，其下方矿化的牙本质被破牙本质细胞识别。

（5）吸收区冠方坏死的牙髓也是促进牙根内吸收的另一个因素。活化的骨细胞可以通过妨碍破骨细胞形成骨架环抑制骨吸收，当骨细胞凋亡时，分泌促进破骨形成的细胞因子，从而促进骨吸收。因此推断，当牙髓细胞和成牙本质细胞受损后，也可产生促进破牙本质细胞分化的细胞因子，进而引起牙根内吸收的发生。

2、破牙本质细胞激活：

（1）破牙本质细胞与破骨细胞均可由脾脏或骨髓中的单核巨噬细胞分化而来，尚不能完全确定二者是否属于一类细胞。研究表明，非成熟的树枝状细胞也可分化为破骨细胞^20-21，由于牙髓内也含有树枝状细胞，推测其可能也是破牙本质细胞的前体细胞。

（2）破牙本质细胞与破骨细胞具有相似的组织学形态、较强的抗酒石酸酸性磷酸酶活性、相同的吸收方式以及均在矿化组织表面形成howship吸收陷窝。

（3）破骨细胞的极性受肌动蛋白细胞骨架的调控，当与矿化的细胞外基质接触时，破骨细胞的肌动蛋白骨架被重组成不含细胞器的封闭透明区，使破骨细胞胞膜与硬组织密切接触。

1）透明区包绕着手指样的细胞膜伪足，被称为皱褶区，骨吸收就在皱褶区的下方发生。

2）透明区内的吸收区与细胞外的环境相隔离，形成了有利于骨吸收的酸性微环境²²。

（4）相对于破骨细胞，破牙本质细胞体积较小、胞核较少、封闭透明区较小或没有、形成的吸收陷窝较小，这可能与二者的吸收底物不同有关³。

（5）核因子-κB受体活化因子配体（receptor activator for nuclear factor-κ B ligand,RANKL）是肿瘤坏死因子家族的成员之一，可由跨膜蛋白的形式存在于成骨细胞，也可以可溶性RANKL（soluble RANKL,sRANKL）的形式由成骨细胞分泌至胞外，与破骨细胞表面核因子-κB受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB,RANK）结合，sRANKL/RANK激活活化T细胞核因子-1（nuclear factor of activated T cell cytoplasmic 1,NFATc1），促进NFATc1去磷酸化及核内转移，调节其下游破骨细胞特有基因组织蛋白酶K（cathepsin K）、破骨细胞相关受体以及抗酒石酸酸性磷酸酶的表达，从而促进破骨生成。

（6）成骨细胞同时分泌骨保护素（osteoprotegerin,OPG），其能竞争性结合RANK，从而抑制破骨细胞的生成和分化²³。OPG/RANKL/RANK通路是骨吸收过程中的经典通路，其在牙根内吸收过程中也被发现²⁴。

1）当牙髓受到感染后，细菌、螺旋体以及肿瘤坏死因子-α、IL-1、IL-16、IL-17等促炎因子促进成牙本质细胞表达RANKL，与单核巨噬细胞表面的RANK结合，诱导破牙本质细胞生成。

2）同时，牙髓细胞表达OPG，抑制RANKL/RANK的结合，从而抑制破牙本质细胞的活性^3,25。

（7）牙本质内的非胶原成分也能抑制内吸收的发生¹。

3、牙髓状态决定内吸收的进程：

（1）扫描电镜检查发现，牙髓正常的牙齿中未发现牙根内吸收，牙髓炎患牙中内吸收发生率高达50%，坏死牙髓患牙内吸收发生率高达77%，且出现多个区域的吸收²⁶，提示牙髓状态与牙根内吸收的发生发展密切相关。

（2）在根管壁牙本质吸收陷窝周围的结缔组织内，有大量的单核炎症细胞浸润。炎症刺激使牙髓组织充血，氧张力增加，pH值下降，从而募集大量的单核巨噬细胞，炎症因子进一步诱导单核巨噬细胞向破牙本质细胞分化。因此，牙根内吸收的发生需要同时满足两个条件：

1）在受损的前期牙本质根方，牙髓尚有活力且有新鲜的血供，从而补充破牙本质细胞的来源并提供营养支持；

2）吸收区冠方的牙髓部分或全部坏死，形成持续输送微生物及其致病物质的感染通道，促进破牙本质细胞的分化和活性。

（3）根管内牙髓完全坏死后，细胞营养供给切断，牙根内吸收过程终止，这可能是内吸收发生率低、病损较小不易被发现的原因^3,27。在根管内吸收区通常可见较大的副根管，使吸收区与牙周膜相连接，从而为内吸收的形成和进展提供了血供支持。

（4）受到炎症水平的调节，牙根内吸收持续进展和矿物质沉积交替进行。这种沉积的组织又被称为“修复性牙骨质”或“骨性牙本质”，其来源尚不明确²⁸。

1）一种推测认为，这是吸收区根方活髓组织中的牙髓干细胞受到刺激后的一种修复性反应²⁹，与原发性成牙本质细胞死亡后，成牙本质样细胞分泌第3期牙本质类似³⁰。

①由于缺乏原发性牙本质形成时期的上皮-间充质细胞的直接接触，以及成人的牙髓干细胞缺乏特定的表观遗传信号的精确诱导，其分化的不是真正的“成牙本质细胞”，修复性牙本质也不是具有牙本质小管样结构的真正牙本质，而是类骨质样基质。

②根管内吸收部位的化生组织可能也是这种类骨质样基质；

2）另一种推测是，无论是肉芽肿组织还是化生组织，都不是牙髓源性的，这些组织可能是由沿血管迁移来的细胞或由牙周膜细胞分化而来。与髓腔内充满血凝块或牙髓血运重建术后，结缔组织向根管内生长相类似，牙根内吸收发生后，牙髓组织被牙周膜样结缔组织替代，并具有成骨向分化能力，分泌基质形成骨样或牙骨质样组织^31-32。

1、在炎症牙髓和坏死牙髓患牙中，牙根内吸收的发生率分别高达50%和77%²⁶。

2、根管内吸收男性发生率高于女性³³，上颌前牙多发³⁴。相对于根尖内吸收，根管内吸收的发生率较低³。