多发性内分泌腺瘤综合征2型

1、RET 原癌基因位于 10 号染色体（10q11.2），包含 21 个外显子；1985 年被发现是致癌基因^[13]。RET 编码一种酪氨酸激酶家族（tyrosine kinase，TK）受体，到目前为止，约有 90 种致病性变异体与 MEN2 相关（图 1）。在胚胎发育过程中，该受体对中枢和外周神经系统（尤其是肠神经系统）以及泌尿生殖系统的发育具有重要作用^[14-15]。RET 主要在内分泌组织表达，例如甲状腺的 C 细胞、肾上腺髓质和神经元^[16]。RET 蛋白由大胞外结构域（含钙黏蛋白同源结构域和富含半胱氨酸结构域）、跨膜结构域和胞内酪氨酸激酶结构域组成（图 2）。胞内结构域包含两个酪氨酸激酶子域（TK1 和 TK2），参与多个细胞内信号转导通路，是 RET 磷酸化和下游信号转导的必要条件^[17-18]。

2、与其他受体酪氨酸激酶不同，RET 的激活过程中，受体不直接与配体相互作用，而是与多蛋白配体复合物结合。RET 激活复合物包括 4 种配体：胶质细胞源性神经营养因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）、神经秩蛋白（neurturin，TNT）、神经鞘胚素（artemin，ARTN）和珀瑟芬蛋白 （persephin，PSPN）；这些配体分别与各自的非信号转导胞外共受体（GDNF 家族受体α-1（GDNF-family-receptor-α-1，GFR-α-1）、GFR-α-2、GFR-α-3 和 GFR-α-4）结合^[19-22]。RET 复合物激活介导 RET 二聚化，形成异六聚体复合体，从而激活跨细胞激酶（例如丝裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）和磷酸肌醇 3-激酶（phosphoinositol 3 kinase，PI3K））并进行信号传导，继而促进细胞生长、增殖、存活和分化^[23]。

3、与失去功能致病性胚系突变导致的癌症综合征的其他遗传倾向不同，引起 MEN2 综合征的 RET 胚系突变是功能获得性突变^[24]。RET 胞外结构域内富含半胱氨酸结构域的胚系致病突变包括 6 个半胱氨酸残基，这些残基由 RET 外显子 10；密码子 609、611、618、620；外显子 11；和密码子 630 和 634 编码。这 6 个密码子能使受体分子出现非配体依赖性二聚化，增强磷酸化，并组成性激活细胞内信号通路^[18]。既往人们认为 RET 胞内酪氨酸激酶结构域的胚系致病突变与 MEN2A 综合征的家族性甲状腺髓样癌（familial medullary thyroid carcinoma，FMTC）表型相关，编码于 RET 外显子 13 密码子 768 和外显子 14 密码子 804。804 突变代表调节三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）结合位点的典型卡口残基出现突变^[25]。引起 RET 外显子 16 突变的 M918T-MEN2B 位于胞内 TK2 结构域激酶口袋内（在稳定受体 ATP 复合物中发挥重要作用）^[26-27]。M918T 增加 RET-ATP 结合亲和力，进一步激活 RET。RET 外显子 15 编码的致病性 A883F 突变也可深度激活 RET。虽然罕见，但 MEN2B 还可由双胚系突变引起，可能对变化的 RET 转化能力产生协同效应^[25]。

4、致病性 RET 突变功能丧失可能引起先天性巨结肠，与 MEN2 综合征 RET 原癌基因病因学的联合作用显著相关。这种致病性突变既可以在甲状腺 C 细胞中获得功能，又可以在结肠中丧失功能；从而引起 MEN2A 伴先天性巨结肠。密码子 609、611、618 和 620 突变也是如此，后一种突变也称为“Janus 基因”^[28]。

在 ARUP MEN2 数据库中，RET 胚系突变分为致病性、良性、不确定性和先天性巨结肠突变。

1、致病突变

是导致 MEN2 的病因，并使家族内成员之间的 MEN2 疾病症状区分开。家族内至少要有两名携带 RET 突变的受累个体，才能显露出 MEN2 疾病的基因型分离。受累的家族成员至少有一个 MEN2 的临床特征（MTC、嗜铬细胞瘤、原发性甲状旁腺功能亢进或 MEN2B 特异性特征）。受累家族成员中至少会有一名一定患有 MTC。仅有 C 细胞增生（或基础降钙素（basal calcitonin，bCtn）升高）的家族成员不能被视为受累成员。当无法获取家族信息时，如果患者罹患 MTC 且具有另一种 MEN2 的临床特征（例如 MTC 和嗜铬细胞瘤），或者如果超过 2 例具有相同 RET 胚系突变的无关个体被诊断为 MTC，则该突变称为致病突变。在临床信息有限或无法获得临床信息的情况下，对于患者已诊断的突变，如果突变导致了 MEN2 疾病或遗传性 MTC，那么文献报告中通常称之为致病突变。

2、良性突变

不是 MEN2 的病因，其定义为 5 名>60 岁的家族成员具有该突变，且筛查时无 MEN2 证据。

3、不确定突变

如果临床信息不足，无法将突变分类为致病性、良性或先天性巨结肠突变，则归类为不确定突变。

4、先天性巨结肠突变

仅患有先天性巨结肠且筛查时无 MEN2 证据的患者或家族定义为先天性巨结肠突变^[6]。

5、过去三十年中，已报告了多起新 RET 胚系突变^{[1-2,5,29-48]}，通常与遗传性 MTC 相关^[49-51]。慎重处理此类突变至关重要，如果出现分类错误，会对患者产生重大影响，例如对不再归类为致病突变的突变 Y791F 和 I852M 携带者行预防性甲状腺切除术^[52-56]。最近一项研究对于预防性甲状腺切除术提出质疑：是否可以作为所有已知长期致病突变 V804M 携带者的标准治疗？基于外显子组整合数据库版本的子集，研究报告 V804M 携带者的终生 MTC 风险仅为 4%^[57]。与既往研究显示的相同突变携带者 70 岁的 MTC 外显率估计值形成了鲜明的对比^[58]。

MEN2A 进一步细分为 4 种变型：典型 MEN2A、MEN2A 伴苔藓样皮肤淀粉样变性（cutaneous lichen amyloidosis，CLA）、MEN2A 伴先天性巨结肠（hirschsprung disease，HD）和家族非多发性内分泌肿瘤性MTC（family non-multiple endocrine neoplastic medullary thyroid carcinoma FMTC），具体描述如下。

1、典型 MEN2A

（1）概述

典型 MEN2A 是最常见的 MEN2A 表型^[9,61]，特征是单个患者出现 MTC 和嗜铬细胞瘤和/或原发性甲状旁腺功能亢进，或同一家族多名家族成员出现 2 种或 2 种以上肿瘤^[61]。95%的典型 MEN2A 病例是密码子 609、611、618、620 或 634 的 RET 胚系突变所致^[62]。虽然频率较低，但表型还可能与密码子 533、630、631、666、790、804 和 891 突变相关。几乎所有患者均出现 MTC，嗜铬细胞瘤和/或原发性甲状旁腺功能亢进患者的数量则较少。每种疾病的发生率与其 RET 胚系突变相关^[9]。

（2）MTC

几乎所有 MEN2A 病例均发生 MTC，在出现 MTC 之前，会先出现正常甲状腺病理和 C 细胞增生^[63]。根据特定的 RET 突变，正常甲状腺 C 细胞增生诊断时的平均年龄范围为 5-11 岁，结节阴性 MTC 诊断时的平均年龄范围为 19-33 岁^[64]。诊断时，报告 MTC 的最年轻 MEN2A 病例（C634Y 携带者）仅为 10 个月^[65]。只有少数 MEN2A 患者在 MTC 诊断时出现症状，大多数患者是在筛查和预防性甲状腺切除术后确诊^[66]。最近一项研究报告显示，仅 15%MEN2A 病例的 MTC 在诊断时出现症状，剩余 85%通过筛查确诊^[67]。MEN2 MTC 通常为多灶性、双侧性，多见于甲状腺叶的中上区域^[63,68]。

（3）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤在 MEN2A 病例中的患病率为 17%-42%^[69-76]，但 64%-93%的病例是与 MTC 同时或在 MTC 之后确诊^{[70,73,77-80]}。与 MEN2B 的嗜铬细胞瘤相比，MEN2A 的嗜铬细胞瘤更常在 MTC 之前确诊^[77]。首次诊断时的平均/中位年龄为 34-42 岁^{[69,71,73-74,77-80]}。嗜铬细胞瘤 MEN2A 病确诊时的最小年龄为 8 岁^[81]，相比之下，相同突变患者首次确诊为嗜铬细胞瘤时的最小年龄为 77 岁^[82]。MEN2A 嗜铬细胞瘤可分为单侧或双侧发病。几项大型系列研究报告双侧受累率为 50%-73%^{[71,74,77-80]}。诊断为异时性双侧嗜铬细胞瘤的患者中，对侧嗜铬细胞瘤进展通常在单侧诊断后 10 年内出现^[69-70,78]。已报告 MEN2A 病例伴肾上腺外嗜铬细胞瘤^[83-85]，但较罕见^{[73,78-79,86-88]}。恶性嗜铬细胞瘤在 MEN2A 中也罕见^{[73-75,78-80,86-88]}。近二十年内，因嗜铬细胞瘤死亡的病例更是罕见^[71,80,88]。

（4）原发性甲状旁腺功能亢进

既往报告原发性甲状旁腺功能亢进的患病率为 19%-35%^[69,89-91]。但最近的大型系列研究表明，患病率可能低至 3%-11%^[73,76,92]。这可能是早期病例系列中完全发展综合征（MTC、嗜铬细胞瘤和原发性甲状旁腺功能亢进）的索引病例过度表达所致^[76]。诊断时的中位年龄为 35-46 岁^{[73,76,90,93-95]}，但年龄范围跨度很大，从 5 岁至 82 岁^[73,96]。该病可以是单腺体和多腺体疾病^[89-91,94]。组织病理学检查显示，约 50%的原发性甲状旁腺功能亢进病例诊断为增生，50%诊断为腺瘤^{[90-91,93-94]}。研究者认为，腺瘤发生之前出现增生^[97]。截至目前，甲状旁腺癌在 MEN2A 中出现极为罕见^[98]，其持续性和复发率分别为 3%-19%和 9%-14%^{[90-91,93-94,99]}。

2、MEN2A 伴苔藓样皮肤淀粉样变性

MEN2A 中的苔藓样皮肤淀粉样变性与密码子 634 的 RET 胚系突变相关^[100]。然而最近也出现了少数密码子 611 和 804 突变引发的病例^[101-102]。报告的中位发病年龄为 13 岁，而诊断时的平均年龄范围为 20-30 岁^{[100,103-104]}。最早的有记录的发病年龄为 3 岁^[103]。该表型似乎以女性患者为主，但原因不明。MTC、嗜铬细胞瘤和原发性甲状旁腺功能亢进的患病率分别约为 95%、50%和 15%^[100,104]（表 1）。

3、MEN2A 与先天性巨结肠

MEN2A 的先天性巨结肠仅由外显子 10 密码子 609、611、618 和 620 的 RET 胚系突变引起^[117]。一项研究将 V804L 携带者报告为患有先天性巨结肠，但缺乏详细描述^[118]。先天性巨结肠在 MEN2A 中罕见，外显子 10 突变携带者的患病率仅为 7%^[73]。患有先天性巨结肠的 MEN2A 病例中，最常见的突变位点是密码子 620，其次是密码子 618、密码子 609 和密码子 611^[117]。先天性巨结肠可能表现为短节段和长节段病变^[117,119]。据报道先天性巨结肠相关并发症在婴儿期或幼儿期的死亡比例高达 38%^[120]。外显子 10 突变携带者 MTC、嗜铬细胞瘤和原发性甲状旁腺功能亢进的患病率分别为 77%、17%和 3%^[73]。

4、FMTC

过去认为 FMTC 与 533、768 和 804 等密码子的 RET 胚系突变相关^[45,121]。如今已针对该表型提出了几种定义^[121-123]。根据美国甲状腺协会 MTC 指南修订版，该突变的特征为，未发生嗜铬细胞瘤或原发性甲状旁腺功能亢进的 MTC 家族（或单个 MTC 个体且无 MTC 家族史）出现 RET 胚系突变^[9]。然而随着随访时间的延长，大多数最初认为仅引起 MTC 的突变，也发现可导致嗜铬细胞瘤和原发性甲状旁腺功能亢进（虽然外显率降低）。正如 ARUP MEN2 数据库“MEN2 MTC 发病”表所示，除 MTC 外，几乎所有最常见密码子突变还可导致嗜铬细胞瘤或原发性甲状旁腺功能亢进^[6]。这使得 FMTC 家族和典型 MEN2A 家族难以鉴别，而该表型的临床相关性也受到质疑。

MEN2B 由两种 RET 胚系突变 M918T 和 A883F 引起，见于 95%和<5%的 MEN2B 病例^{[41,121,124-125]}。一些罕见的双 RET 胚系突变 E768D/L790F、V804M/Q781R、V804M/E805K、V804M/Y806C 也可导致 MEN2B^[25,126-128]。

1、RET M918T

（1）MTC

几乎所有 M918T 携带者均会发生 MTC，且 69%的病例会在诊断嗜铬细胞瘤之前确诊。一般在幼年时就会发生 MTC。因此在一周岁以内接受甲状腺切除术的患者中，超过 80%均存在 MTC。然而由于新发突变的比例较高，大多数患者的诊断时间严重延迟，使得甲状腺切除术的中位年龄延至 14 岁^[11]。年龄最小的患有 MTC 的 M918T 病例在诊断时为 9 周大^[129-130]。在携带新生突变的病例中，68%在诊断 MTC 时具有临床症状^[131]。MTC 是 M918T 携带者的主要死亡原因，约占到了 65%^[11]。

（2）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤在 M918T 携带者中的患病率约为 50%^[11]，大多数患者 50 岁时会出现嗜铬细胞瘤^[72]。仅 6%的病例在 MTC 前确诊。因此，94%的病例，嗜铬细胞瘤与 MTC 同时确诊或在 MTC 之后确诊。首次诊断时的中位年龄为 24 岁^[11]，诊断时报告的最小年龄为 10 岁^[132]。约 50%的患者在诊断时有症状^[11]。M918T 携带者的高血压危象较少报告^[80,87,132]。首次诊断时 52%为双侧，48%为单侧。单侧发病组出现对侧嗜铬细胞瘤的中位时间为 4 年^[11]。据报告，恶性嗜铬细胞瘤的发生率为 3%，而肾上腺外嗜铬细胞瘤的发生率更低^[11,86,133]。嗜铬细胞瘤导致小部分 M918T 携带者死亡^[11]。

（3）内分泌以外的特征

内分泌以外的特征具有特殊意义，因为相对于通过内分泌特征（MTC 和嗜铬细胞瘤）诊断为 MEN2B 的患者，通过内分泌以外的特征诊断为 MEN2B 的患者达到生化治愈（未检出基础降钙素水平或其检测水平低于参考上限）的可能性更大^[131]。在几乎所有的病例中，内分泌以外特征的出现均要早于 MTC 或嗜铬细胞瘤的诊断^[134-135]。然而不幸的是，大多数患者都是历经数年未被确诊，因此而减少了生化治愈的机会^[136-137]。

2、RET A883F

A883F 携带者 MTC 出现时间似乎晚于 M918T 携带者的 MTC。由于该突变罕见，相关数据少，迄今为止最大的系列病例报告，MTC 诊断时的中位年龄为 19 岁^[12]。诊断 MTC 时的最小年龄为 10 岁^[138]。仅 4 例 10 岁以下的 A833F 携带者接受了甲状腺切除术，均无 MTC 的组织学证据。嗜铬细胞瘤患病率为 38%，诊断时中位年龄为 34 岁。所有嗜铬细胞瘤均为双侧发病，在 MTC 后出现。无肾上腺外肿瘤或恶性肿瘤。内分泌外特征似乎与 M918T 携带者的特征无差异，但尚无相关内容的详细审查^[12]。

3、双突变

一些罕见的双 RET 胚系突变，E768D/L790F、V804M/Q781R、V804M/E805K、V804M/Y806C，也会导致 MEN2B。患者表现出 MEN2B 特征，特征各异，但均出现唇部粘膜神经瘤和 MTC。索引病例 MTC 诊断时的中位年龄大于 M918T 和 A883F 携带者。但数据不足，无法作进一步推断^[25,126-128]。