症状性颅内动脉粥样硬化性大动脉狭窄

1、颅内/外动脉狭窄与症状性脑血管事件

（1）颅内/外动脉狭窄

为规范颅内/外动脉狭窄的定义，首先需界定颅内、外动脉的范围。在脑的供血动脉中，颈内动脉、椎动脉同时跨越颅内、颅外两个区域，根据 Bouthillier 分段法¹，颈内动脉分为 7 段，其中颈内动脉从 C5 段（即床突段）进入蛛网膜下隙，因此作为颅内外段分界点；椎动脉颅内、外段则以枕骨大孔为界。因此，颅内动脉包括：颅内动脉 C6~7 段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉 V4 段、基底动脉；颅动脉包括：颈内动脉 C15 段、颈外动脉、椎动脉 V1～3 段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多处狭窄率 50%～99% 的病变。

（2）症状性脑血管事件

是指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。根据中国缺血性卒中分型（China ischemic stroke subclassification，CISS）标准²，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。

1）症状性颈动脉狭窄

目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定，根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（north American aymptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）和欧洲颈动脉手术试验（european carotid surgery trial，ECST），是指既往 6 个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件^3-4。

2）无症状颈动脉狭窄

指近 6 个月内无卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或一过性黑蒙发作，之前更早期的缺血症状不应被看作“症状性”颈动脉疾病的表现⁵。

3）症状性颅内动脉狭窄

根据华法林阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（the warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study，WASID）及支架与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发（stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）研究^6-7，是指近 3 个月或 6 个月内发生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率 50%～99%），病灶位于责任动脉供血区内或 TIA 发作症状与责任动脉供血区内脑组织神经功能相匹配。

2、易损斑块、易损血管、易损组织

（1）易损斑块

易损斑块这一概念来源于冠状动脉病的研究，指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块。

（2）易损血管

是指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管，是相对于稳定血管（稳定斑块、生理内皮剪切力和正常血流储备分数）而言，脑动脉狭窄并不一定引起脑缺血，而局部斑块的稳定性、狭窄远端的血流动力学状态才是导致缺血事件发生的根本原因。

（3）易损组织

是指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风险（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差），目前针对这一概念尚无参考文献。

症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要病因亚型。来自中国国家卒中登记（china national stroke registry，CNSR）的数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的 45%⁸。中国脑动脉狭窄存在显著的分布特点，即颅内动脉狭窄的比例显著高于颅外动脉狭窄。据统计，在缺血性卒中和 TIA 患者中，颅内动脉狭窄的比例占到 46.6%⁹。

易损斑块的病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等^10-12。颅内、外动脉粥样硬化斑块的形态病理学特点与缺血性脑血管事件的发生具有相关性^13-15。