肥胖

一、定义

肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病^[1]。肥胖主要包括 3 个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积。

二、病因

由于肥胖的发生发展非常复杂，影响因素众多，因此肥胖的确切病因在临床上很难明确。能量代谢平衡失调，热量摄入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的基础。它是遗传、环境等多种因素相互作用的结果。

1、遗传因素

（1）遗传与环境的相互作用共同促进了肥胖的发生发展，遗传因素可以解释 40%-70% 的肥胖病因^[2-3]。

肥胖相关基因多位于中枢食欲调控系统通路，中枢系统基因发生突变，往往会导致儿童早发性、重度肥胖。目前借助全基因组关联分析（genome-wide association studies，GWAS）已揭示了近千个多态性位点与肥胖发病风险相关，但缺乏因果关系证据，仅能解释 6% 左右的体重指数（body mass index，BMI）变异。伴有肥胖的综合征病因较为复杂，涉及不同的信号通路，如 Bardet-Biedl 综合征等肥胖相关综合征的发病率尚不明确。

（2）肥胖具有明显的家族聚集性，提示遗传因素在肥胖的发生、发展中起重要作用，但肥胖的遗传机制目前尚未明确。

1）极少数肥胖属于单基因突变肥胖病，包括瘦素基因、瘦素受体基因、阿片黑素皮质素原基因、激素原转酶基因、黑皮质素受体 4 基因、酪氨酸激酶 B（tyrosine kinase B，TrkB）基因等。

2）大多数人类肥胖并非单基因病，而是多基因及环境因素共同参与的代谢性疾病。

3）除多基因肥胖病外，还有一些存在肥胖表型的遗传综合征如 Prader‑Willi 综合征等^[4]。遗传因素在中国人肥胖中的遗传构成及种族特征尚不明了，需要更为精细的大规模极端肥胖表型队列结合动物模型来挖掘。

2、环境因素

主要是饮食和体力活动。当进食能量超过消耗所需的能量时，除了以肝糖原、肌糖原的形式储存外，几乎全部转化为脂肪，储藏于全身脂库中。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快。成人阶段的体重增加多与环境因素和生活习惯改变有关，包括过度的热量摄入和不均衡、运动减少及各种原因导致的胰岛素抵抗也是肥胖发生的主要原因之一。

3、疾病因素

神经内分泌系统疾病（如甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、库欣综合征、下丘脑损伤等）、某些疾病的药物治疗（如糖皮质激素类、抗抑郁药等）也会导致体重短时期内明显增加或缓慢增加，需在临床中加以鉴别^[5-6]。

4、菌群与免疫等因素

近年来，菌群与免疫等因素在肥胖发生中的作用也越来越得到重视，因此除常规的肥胖干预手段外，针对肥胖患者的病因学分类和个体化治疗也值得关注。

三、流行病学

1、肥胖在中国已成为重大公共卫生问题。中国超重与肥胖的发病率和增长速度均居世界首位，现已成为世界上超重和肥胖人数最多的国家^[7-9]。最新的全统计数据显示，根据中国标准，6 岁以下儿童的超重率为 6.8%、肥胖率为 3.6%，6-17 岁的儿童和青少年的超重率为 11.1%、肥胖率为 7.9%。成人（≥18 岁）的超重率为 34.3%、肥胖率为 16.4%^[10]。这是首次中国成人超重和肥胖的患病率超过 50%，预计到 2030 年，中国成人超重及肥胖患病率将达到 61%^[11]。

2、饮食、营养、活动/运动等生活方式以及社会经济生产模式转变是整体患病率逐年上升的主要原因。年龄、性别、民族、农村/城市、地理位置、婚姻状况、受教育水平、吸烟、饮酒、心脑血管家族史等均与现阶段超重/肥胖发病风险相关。遗传因素尚未被充分评估^[12]。我国的肥胖患病率呈现北方高于南方、大城市高于中小城市及女性高于男性的流行特点，与人群的地理位置、生活方式和习惯、经济收入水平、体力劳动强度、文化结构有密切关系。

3、超重/肥胖与主要慢性非传染性疾病间存在紧密的相关性。2019 年超重和肥胖导致的死亡在慢性非传染性疾病相关死亡中占比 11.1%，相比 1990 年的 5.7%，呈显著增加趋势。同时超重和肥胖也是 2019 年我国第六大致死致残主要危险因素^[13]。

4、1986 年，7 岁以下儿童单纯性肥胖检出率为 0.91%，而 2006 年，7 岁以下儿童的肥胖检出率为 3.19%^[14]。1985 至 2014 年，7-18 岁儿童和青少年的超重率从 1.1% 上升至 12.1%，肥胖率从 0.1% 上升至 7.3%^[10]。

5、中国未来肥胖流行状况很大程度上取决于对青少年与儿童超重/肥胖的防控效果。目前超重/肥胖问题在我国儿童及青少年的肥胖流行趋势较为严峻。根据过去 20 年变化趋势可以推测，未来一段时间我国儿童及青少年的肥胖流行趋势会更加严峻^[12]。儿童青少年肥胖的危险因素与成人有较大不同，尤其是含糖饮料的摄入值得关注^[15]。

四、临床分型

1、按病因分类

按病因的不同，肥胖可分为原发性肥胖和继发性肥胖两大类。

（1）原发性肥胖又称单纯肥胖症：指单纯由遗传及生活行为因素所造成的肥胖。原发性肥胖可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。

（2）继发性肥胖：约占肥胖的 1%，指由于其他明确诊断的疾病，如下丘脑、垂体炎症、肿瘤及创伤，库欣综合征，甲状腺功能减退症，性腺功能减退症，多囊卵巢综合征等所致的肥胖。

（3）医源性肥胖：指在治疗疾病过程中因为其他药物和治疗手段导致的肥胖^[16]。

2、按脂肪积聚部位分类

脂肪分布与内分泌和代谢相关性较强，因此临床上根据脂肪积聚部位的不同将肥胖分为外周性肥胖（亦称全身性肥胖、均匀性肥胖）或中心性肥胖（亦称腹型肥胖，内脏性肥胖）。

（1）外周性肥胖：患者脂肪主要积聚在四肢及皮下，下半身脂肪较多，也称为“梨形肥胖”，女性多见。

（2）中心性肥胖：以脂肪聚集在躯干部和腹内为主，内脏脂肪增加，腰部变粗，四肢相对较细，多称为“苹果形肥胖”，此类肥胖更易患糖尿病等代谢综合征，男性多见。内脏脂肪蓄积与代谢紊乱及心血管疾患相关性较强，亦称病态肥胖，同时会导致脂肪心、脂肪肝、脂肪肾、脂肪胰等器官功能异常。

3、按代谢类型分类

（1）近年提出根据肥胖伴发的疾病分为代谢正常性肥胖和代谢异常性肥胖，或根据 BMI 将肥胖分级，也可以根据肥胖伴发的代谢异常和并发症多少分为轻中重度肥胖。

（2）随着人工智能在临床的应用，国内外学者也在尝试人工智能辅助下的肥胖症分类^[17-18]。国内一项多中心研究采用人工智能机器学习方法，提出了肥胖症新的四种代谢分型，这四种肥胖亚型临床特点和并发症发病风险各异，并具有良好的可重复性和稳定性^[18]。

1）代谢健康型肥胖

2）高代谢型肥胖-高尿酸亚型

3）高代谢型肥胖-高胰岛素亚型

4）低代谢型肥胖

4、肥胖的慢性病（adiposity-based chronic disease，ABCD）分型

（1）最新美国临床内分泌医师协会（american association of clinical endocrinologists，AACE）/美国内分泌学会（american college of endocrinology，ACE）联合建议使用新的肥胖症诊断体系—ABCD 分型^[19]：A 组编码代表肥胖的病因；B 组编码代表是 BMI；C 组编码代表和肥胖相关的并发症；D 组编码并发症的严重程度。肥胖 ABCD 诊断体系最大的改进是在诊断中引入了肥胖的病因和并发症，有利于医护人员针对病因治疗，也可以更好地对肥胖相关并发症作出全面评估，从而使得患者可以得到更好的治疗。

（2）这个诊断体系可以改变人们关于“肥胖是因为吃太多导致的”刻板印象，鼓励肥胖症患者及时地寻求医疗帮助。然而这一体系也并非完美无缺，例如有些患者 BMI 正常（体重正常的代谢性肥胖），但是因为体内脂肪分布异常也可出现系列肥胖并发症，如高血压、糖尿病等，但是这些患者会无法被列入诊断体系^[20]。