心房颤动

疾病相关因素

原发疾病【包括心血管疾病如高血压、瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病、心肌病等，以及非心血管疾病，如内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病[chronic obstructive pulmonary disease，COPD]等）、自身免疫性疾病、肿瘤等】。此外，严重疾病状态（如重症感染）及外科手术均会增加房颤发生风险。

房内压升高会导致心房电重构和结构重构，从而容易引起房颤。心房压升高的最常见原因是二尖瓣或三尖瓣病变和左心功能不全。全身性或肺动脉高压通常也容易引起心房压力超负荷，而心内肿瘤或血栓比较罕见。

冠状动脉疾病很少直接导致心房缺血和房颤。更常见的是，严重的心室缺血会导致房内压和房颤升高。

心肌炎和心包炎可能是特发性的，也可能与胶原血管疾病有关；病毒或细菌感染；或心脏，食管，胸外手术。

肺栓塞，肺炎，肺癌和体温过低与房颤有关。蛛网膜下腔出血或中风等颅内过程可导致房颤。 一项前瞻性研究表明贫血和慢性肾脏病，单独或联合都与新发房颤的风险增加有关^[2]。研究表明肾小球滤过率（eGFR）低于 60 mL/min/1.73 m²的患者发生新发房颤的可能性是肾功能正常患者的 2.56 倍；血红蛋白水平低于 13 g/dL 的患者发生新发房颤的风险是正常血红蛋白水平患者的 1.5 倍（两项分析均 P＜0.0001）^[2]。慢性肾病和贫血患者发生 AF 的几率是正常人的 3 倍。

其他因素

包括年龄增加、不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等）、遗传等。

研究发现，大量或长期慢性饮酒与非法药物的使用（即兴奋剂，甲基苯丙胺，可卡因等）会增加房颤风险。长期酒精摄入会引发酒精相关性心肌病，虽然既往多项研究表明长期的饮酒过量与 AF 有关，但最近一项研究发现，适度饮酒与房颤风险增加也存在关联^[3]。

如果亲代中有房颤患者，子代发生房颤的机率会升高（已明确房颤与钠离子通道异常有关）^[4]。一项列队研究表明，家族病史与房颤风险增加有关，并且在降低遗传变异和其他危险因素对于房颤的影响后，家族性房颤的高风险并没有因此减少 ^[5]。

AF 与年龄密切相关，影响 4% 的 60 岁以上老年人和 8% 的 80 岁以上老年人。

电生理机制

目前认为房颤的发作和维持是触发机制和维持机制的共同作用，即异位兴奋灶触发机制，和局灶激动、多子波折返和转子学说等维持机制。尽管引起房颤的确切机制尚不完全清楚，多项研究已经强调了局灶性肺静脉触发的重要性，但也已经评估了替代性和非互斥性机制^[6]。这些机制包括多重小波，母波，固定或移动的转子以及宏观重入回路^[6]。在给定的患者中，多种机制可能在任何给定时间共存。自动聚焦理论和多重小波假设似乎具有最佳的支持数据。

多重小波假设提出，通过心房传播的波前的分离会导致自延续的“子波”。在该模型中，小波的数目由不应期，传导速度和心房组织的质量决定。心房质量增加，心房不应期缩短和心房联结延迟会增加小波数量并促进持续性房颤。该模型得到阵发性 AF 患者的数据支持，表明异常心电图的广泛分布预示着持续性 AF 的发展^[7]。房内传导的延长也已被证明可预测房颤的复发^[8]。这些数据共同强调了心房结构和电重构在维持房颤中的重要性^[6]，因此会出现“房颤引发房颤”这样的短语。

心房重构

心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房的纤维化、心房增大、淀粉样沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。在房颤（AF）进展过程中的有三种心房重构形式：电性的，收缩性的和结构性的^[9]。

电重构是心房率过高的结果，包括缩短心房肌细胞的不应期和减慢心房传导速度^[10]。

结构重构的特点是心房肌细胞^[11]在间质^[12]的改变，以及细胞外基质组成和纤维化组织的沉积的改变^[13]。心房肌细胞水平的变化包括收缩结构的丢失和胎样蛋白的表达，以及糖原在心房间质中的积累^[14]。间质的变化主要表现为胶原纤维在心肌细胞周围的沉积^[15]。

收缩性重构主要是由钙处理能力下降引起的，并可能导致心房机械功能障碍，其可能是暂时性的，也可能发展为不可逆的功能障碍。收缩力受损是由于细胞生理学的局部改变和心房肌细胞的结构重构（间隙连接的丢失）。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）激活可引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡等，并对离子通道及连接蛋白产生调节作用，促进心房电和结构重构，形成房颤触发及维持基质^[16]。心外膜脂肪垫可以通过分泌作用对房颤的发生产生影响^[17]。此外，炎症、内皮功能异常、心脏代谢失调以及心肌纤维化改变都与房颤存在潜在关联^[18-20]。

神经调节

心房的电生理特性受自主神经系统调节。迷走神经和交感神经刺激均可引发房颤^[21]。心房尤其是靠近肺静脉口区域分布有丰富的自主神经丛。迷走张力增高可以增加乙酰胆碱敏感性，影响乙酰胆碱敏感性钾电流，缩短动作电位时限^[22]。交感张力增高可通过增加钙离子流，增加心肌自律性^[23]。快速心房起搏可以诱导神经芽生，且该现象左心房较右心房明显，也符合房颤导致房颤这一临床现象^[24]。针对心脏神经丛的消融可增加房颤消融成功率的结果，也明确提示神经重构参与了房颤的发生与维持^[25]。

炎症因子和氧化应激

房颤时心房肌组织存在炎性细胞浸润，血清炎性因子水平升高。心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变。

心房心肌中存在炎性细胞^[11]。心脏手术切除的心房组织的形态学研究以及监测房颤患者血清炎性细胞因子水平的临床研究提示了炎症和心肌炎性浸润的作用^[26]。尽管观察到血浆中炎症标志物水平升高和 AF 之间的的关联，但炎症是一种全身性现象还是反映房颤中活跃的炎症过程的局部现象目前仍不清楚^[26]。也还不知道炎性细胞是否是由导致房颤的因素引起的组织损伤的局部反应标志，或者它们是否由于直接的细胞毒性或前纤维化作用或由于可能促进心律失常发生释放的细胞因子的间接作用而积极参与房颤的维持^[27]。

遗传学影响

有房颤家族史的患者罹患房颤的风险可增加 40%^[28]。全基因组相关研究逐步证实家族性房颤患者存在基因突变，涉及心脏发育、心电生理和收缩功能等多个通路的相关基因^[29]。

其他

AF 与其他心血管疾病，如心力衰竭，冠状动脉疾病（Coronary Heart Disease，CHD/CAD），瓣膜性心脏病，糖尿病和高血压有着密切的联系^[30]。这些因素被称为上游高危因素。目前尚不清楚心血管危险因素诱发房颤的确切机制，儿茶酚胺过量，血流动力学应激，心房缺血，心房炎症，代谢应激和神经体液级联激活均被认为可促进房颤。糖尿病和肥胖症的患病率增加与房颤的风险升高有关，但胰岛素抵抗与房颤未必存在直接关系^[31]。

房颤的患病率

截至 2019 年，全球房颤[包括心房扑动（房扑）]患者约 970 万例^[32]。此前，房颤的终生风险估计约为 1/4^[33-34]，在 55 岁以上的欧洲血统人群中，每 3 人就有 1 人患房颤。年龄校正后患病率为男性 0.60%、女性 0.37%，年龄校正后年发病率为男性 0.78‰、女性 0.60‰。房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性^[35-36]。不同地区的患病率及发病率不同^[36]。

亚洲人群房颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低，相对危险为 0.78^[37]。这种差异可能与亚太地区低估了房颤患病情况相关。

我国大规模流行病学调查显示，2003 年 35~85 岁人群中房颤患病率为 0.61%^[38]，2012-2015 年 35 岁以上人群中房颤患病率为 0.71%。2014-2016 年我国 45 岁以上人群的房颤患病率为 1.8%（男性与女性分别为 1.9% 与 1.7%），房颤患病率随年龄增长而升高，在 75 岁以上人群中，男性和女性的患病率分别为 5.4% 和 4.9%。根据 2014—2016 年这项研究，结合 2020 年我国第七次人口普查数据，估计我国约有 1200 万房颤患者。由于约 1/3 的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算数字。

（1）胡大一等对我国 13 个省和直辖市自然人群中 29079 例 30~85 岁人群的流行病学调查提示，年龄校正后房颤患病率为 0.65%，且随年龄增长患病率增加，在>80 岁人群中高达 7.5%^[39]。

（2）张澍等针对不同地区自然人群 19368 例成年人（≥35 岁）的横截面调查结果显示，我国房颤年龄校正后患病率为 0.74%，<60 岁男女患病率分别为 0.43% 和 0.44%，>60 岁男女患病率分别增长至 1.83% 和 1.92%^[40]。

（3）黄从新等调查显示，我国房颤年龄校正后患病率为 1.6%，男性和女性的年龄校正后患病率分别为 1.7% 和 1.4%，城市和农村居民经年龄校正后患病率分别为 1.6% 和 1.7%^[41]。

房颤的致残率和致死率

房颤患者的死亡风险是无房颤患者的 1.5-1.9 倍^[42]，其机制可能与血栓栓塞、心衰风险增加，以及共患疾病的协同作用有关。截至 2010 年，年龄调整的死亡率为男性 1.6/10 万、女性 1.7/10 万，女性较男性略高。最近一项研究表明房颤患者最常见的死亡原因是心力衰竭（心衰，14.5%）、恶性肿瘤（23.1%）和感染/败血症（17.3%），而脑卒中相关死亡率仅为 6.5%^[43]。

未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）及体循环栓塞的发生率 约 34.2/1000 人年^[44]，是无房颤人群的 3-5 倍^[45]；与非房颤相关性卒中相比，房颤所致卒中往往病情更严重，致残、致死率和复发率均更高^[46]。

20%~30% 的房颤患者合并心衰，可能与房颤伴快心室率、房室收缩不同步、心室应变不同步，以及房颤相关心肌病等有关^[47-48]。

房颤患者的痴呆发病率约 4.1%/年，是无房颤人群的 1.5 倍^[49]，可能与卒中、颅内出血及大脑低灌注等机制有关^[50]。

60% 以上的房颤患者有不同程度的症状，16.5% 伴有严重或致残性症状^[51-54]。房颤患者住院率非常高，达到了 43.7 次/100 人年，心血管住院（26.3 次/100 人年）较非心血管住院（15.7 次/100 人年）更为常见^[55]。通过年龄校正的劳力丧失修正寿命年（disability-adjusted life years，DALY）评估致残率，男性为 64.5/10 万，女性为 45.9/10 万^[36]。