高血压合理用药

高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾病。尽管近年来高血压的诊断和治疗取得了长足进展，高血压治疗药物也层出不穷，但高血压药物治疗亦存在诸多不合理之处，由此也影响了患者治疗的依从性、持续性及血压控制率。

高血压流行现状随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题^[1]，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。

1、据世界卫生组织（WHO）统计资料显示，2012 年全球心血管病死亡人数为 1700 万，占慢性病死亡人数的 46%，其中高血压并发症死亡人数为 940 万，占全部疾病负担的 7%（按伤残调整生命年测算），已成为影响全球疾病负担的首要危险因素^[1]。2、《中国居民营养与慢性病状况报告 2015》结果显示，估计 2012 年中国居民慢性病死亡约 731 万，占全部死亡的 86.6%，其中心脑血管病死亡约 375 万，成为慢性病第一位死因^[2]。

（1）2011 年世界银行《创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行》报告指出：慢性病已经成为中国的头号健康威胁^[3]。

（2）在每年约 1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过 80%，其中心脑血管病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和 40%～50%的心肌梗死发生与血压升高有关。

（3）2010-2040 年，如果每年能够使心血管病死亡率降低 1%，相当于每年创造 2010 年国内生产总值 15%的经济收益（2.34 万亿美元），而如果心血管病死亡率下降 3%，每年经济收益将达到 2010 年国内生产总值的 34%（5.4 万亿美元）。

（4）相反，如果不能有效应对慢性病，其势必将加剧可以预见的人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社会影响。

3、自新中国成立以来，1959 年、1979 年、1991 年，我国分别开展的 3 次针对 15 岁及以上居民高血压流行状况的调查，2002 年的中国居民营养与健康状况调查，2004-2013 年中国慢性病及其危险因素监测的 4 次现场调查和 2010—2012 年的中国居民营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据。上述资料显示，我国成人高血压患病率不断升高，已由 1959 年的 5.11%上升至 2002 年的 17.65%^[4]。

4、2013 年中国慢性病及其危险因素监测结果显示，我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 27.8%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为 2.9 亿；与 2002 年相比，高血压患病率明显上升，农村地区增长更加迅速^[5-7]。但被医疗机构明确诊断的高血压患者仅占 31.9%，其中 82.9%的患者进行了治疗，治疗者中 34.6%的患者血压得到控制。与此同时，高血压危险因素（如吸烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、身体活动不足、超重和肥胖及总胆固醇水平升高等）在人群中普遍存在^[6]，并且不断增加或居高不下，成为高血压、心肌梗死及卒中等心脑血管病的潜在威胁。

5、而 2011-2012 年美国人群高血压的知晓率、治疗率及控制率已分别达到 82.7%、75.6%及 51.8%。与发达国家相比，我国高血压患病人数多，虽然近年来高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高，但仍处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我国慢性病的预防和控制带来极大挑战。

6、为了有效控制慢性病，2013 年 WHO 颁布了《全球非传染性疾病预防控制行动计划（2013-2020）》、我国十五部委联合颁布了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》，旨在通过多领域、多部门合作，控制慢性病危险因素的增长，遏制或降低慢性病的发生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病负担。

（1）《“健康中国 2030”规划纲要》的战略目标——“主要健康危险因素得到有效控制；全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害；健康服务能力大幅提升”对于高血压的预防控制也将发挥重要作用。

（2）《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》提出“坚持预防为主的原则”：加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平、可及、系统、连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

（3）为了加强我国居民高血压的防治工作，应多部门参与制定相关政策，如降低低钠盐价格、限制食品添加食盐量、增加体育锻炼设施和改善环境等，提倡全民健康生活方式，降低高血压危险因素的流行水平；大力提倡通过医疗机构首诊测量血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查，提高居民高血压患病知晓率，以便早发现、早诊断、早治疗；在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用，规范高血压药物治疗流程，在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和技术水平的同时，进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗，提高高血压合理用药水平和高血压控制率。

（4）总之，慢性病防治已成为当前推进健康中国、促进全民小康的重要工作，而高血压防治是慢性病防治工作中非常重要的一项任务，刻不容缓。

7、按照收缩压（systolic blood pressure， SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压 （diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg 的诊断标准，根据《中国高血压临床实践指南（2022版）》 ，2012 至 2015 年我国 18 岁及以上成人高血压粗患病率为 27.9%，估计成人高血压患者人数约为 2.45 亿 。同时，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为 51.6%、45.8% 和 16.8% ，总体仍处于较低水平^[8]。

高血压是最常见的慢性病，控制高血压的发病及减轻其危害程度已成为当务之急。建议无临床合并症、年龄<65 岁的高血压患者血压控制目标值为<130/80 mmHg，并在 4 周内实现血压达标。

目前临床对于高血压的控制方法主要是改变饮食习惯和生活方式等非药物措施和药物治疗两方面。其中，药物治疗是控制血压最有效的措施。治疗高血压的药物品种繁多，而且抗高血压药需长期服用，因此，加强高血压药物使用管理十分重要^[9]。基层社区是高血压防控的主战场，基层医疗卫生人员对抗高血压药的合理使用对于改善高血压防治状况意义重大。

1、社区高血压药物使用现状

基于 2005-2010 年纳入基层高血压规范化管理项目的来自近 1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血压患者的相关资料，并结合近年来国内多项社区高血压管理与治疗情况分析，描述我国社区高血压用药情况

（1）总体用药

就 2005-2010 年纳入项目管理的社区高血压患者总体用药情况来说，利尿剂使用比例最高（56.0%），其余依次为中枢性降压药（38.3%）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB，36.8%）、血管扩张剂（26.5%）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI，24.5%）、β受体阻滞剂（10.4%）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB，4.1%）。该研究的结果与《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告》，即 2014 年美国成人高血压治疗指南（JNC 8）将噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI 及 ARB 作为初始治疗药物、可单独或联合应用的推荐意见基本相符^[10]。

2011-2015 年多项国内社区用药情况研究发现，利尿剂用量较低，以上海社区及二、三级医疗单位为例，利尿剂的使用仅占 4.6%。2007-2011 年上海地区社区高血压药物使用情况分析显示，CCB 和 ARB 的使用率由 2007 年的 36.3%和 5.8%分别增长至 2011 年的 49.1%和 16.7%，而利尿剂的使用率则由 3.4%下降至 1.5%^[11]。多项研究表明，CCB 已成为社区高血压治疗中使用率最高的药物（45%～55%）^[12-16]。

（2）单一用药

就 2005-2010 年纳入项目管理的社区高血压患者而言，CCB 使用率最高（54.3%）；余依次为利尿剂（8.9%）、ACEI（5.3%）、β受体阻滞剂（7.7%）。与既往文献报道的 CCB 使用率最高这一结果相符^[17]。2010 年一项针对全国 12 个区县的社区高血压用药情况的调查结果显示，单药治疗患者中使用频次最多的药物种类为 CCB（53.4%），余依次为 ACEI（19.1%）、ARB（10.1%）、利尿剂（9.5%）、β受体阻滞剂（7.9%）^[18]。上海 2014 年社区慢性病用药情况研究提出了社区卫生服务中心高血压单药治疗主要为 CCB、ARB、固定复方制剂及 ACEI^[19]。2014 年成都某社区卫生服务中心高血压药物使用情况研究也表明了 CCB 使用率较高^[20]。2016 年针对广东省社区的高血压用药情况的研究显示，CCB、固定复方制剂及 ARB 的使用率分别为 27.65%、24.34%及 22.66%^[21]。

与 2014 年上海社区资料比较，近年来社区医疗中高血压单药治疗用药种类并未发生明显的改变。主要以 CCB 为主；其他种类药物使用情况因地区、经济水平、社区医疗机构等级不同存在差异。这些差异除与患者本身选择有关，也与社区医生的知识水平及用药习惯相关。

（3）联合用药

由于高血压属于多因素疾病，而单一的抗高血压药往往只能针对某一方面进行调节，使血压控制情况不理想。既往研究显示约有 50%的高血压患者需要联合应用 2 种或 2 种以上降压药物才能获得理想血压。

通过对 2005-2010 年纳入项目管理的来自近 1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计分析发现，在 9 万余例接受药物治疗的患者中，有近 6 万例患者接受联合用药治疗。资料分析显示，二联用药比例最高的为利尿剂＋中枢性降压药（61.4%），三联用药比例最高的为血管扩张剂＋中枢性降压药＋利尿剂（69.2%）（图 1）。2014 年广东基层社区高血压患者用药情况统计显示，联合用药占 48.79%，其中三联用药占 6.54%^[22]。2014 年多项针对社区高血压药物使用的研究均表明二联用药中最常用的是 CCB＋ARB，属于指南优先推荐方案^[12-16]。但由于上述多以地方研究为主，关于全国大面积的调查资料还处于相对空白阶段，就社区联合用药种类是否发生改变还需后续更多的研究证实。

（4）复方制剂

2005-2010 年纳入项目管理的社区高血压用药分析结果显示，在社区高血压人群中，近 50%的患者应用单片复方制剂，其中传统固定复方制剂使用率较高（87.2%），以 ACEI＋利尿剂为成分的复方制剂使用率为 12.8%，其余不足 1%（图 2）。

我国传统固定复方制剂是多种降压药物的组合，符合目前关于降压药物的理念。而且这些药物价格便宜，能使药物作用时间发挥一致。除具有联合用药的优势外，还突出表现为简化了治疗方案，服用方便，避免了同时服用几种药物，有利于提高患者的依从性，在基层有广大的适应人群。

2014 年一项针对上海地区社区慢性病用药情况研究证明了复方制剂的高使用率。上海某社区 2007-2011 年的高血压用药情况显示：传统固定复方制剂在 2007 年的单药使用率高达 44.7%，但随着各类长效降压药物使用的增加及国内各种降压药物价格的降低，传统固定复方制剂使用率已逐年下降，5 年间下降了 20.7%。这种现象也是高血压治疗中的必然趋势^[11]。而新型固定复方制剂在基层的使用率仍较低。

2、不合理用药情况

（1）重复用药

我国现行高血压防治指南指出联合用药应避免使用同一类药物。值得注意的是，在接受 2 种药物联合治疗的高血压患者中，1.1%的患者使用的是同一类药物；在三联用药患者中，0.9%的患者所用药物中有 2 种属于同一类药物。2014 年针对广东省某社区的高血压用药情况调查也发现了同样的问题，部分患者使用的 2 种降压药物均为利尿剂或 CCB^[22]。重复使用同一类药物，由于药物机制相似，可能达不到良好的降压效果，反而易导致不良反应出现。

（2）联合用药方案不合理：2014 年广东地区的研究结果显示，不合理用药方案占 2.4%，其中主要以不合理的药物联合使用为主，主要包括使用不推荐的联用方案和联合使用同一类药物^[14]。高血压联合用药问题应引起关注，用药的规范性还需进一步提高。在社区医疗单位更易出现不合理的药物联用情况。因此，对社区医生进行培训也是提高社区高血压用药规范性的有效措施。

（3）使用非长效降压药物：高血压治疗的重要原则之一就是要求血压平稳，我国现行高血压防治指南推荐使用长效降压药物，目的在于使高血压患者的血压得到平稳控制。多项研究发现，长效降压药物的使用观念逐渐被社区医生接受和执行。针对上海市某社区的研究显示硝苯地平类短效药物的使用率已由 2007 年的 54.1%下降至 2011 年的 24.8%，相应的长效硝苯地平控释片则由 2007 年的 39.9%增加至 2011 年的 60.8%。这说明社区医生选用长效降压药物的理念正在逐步形成^[22]。尽管长效降压药物使用率在逐渐上升，但短效降压药物的使用仍占有一定比例。

（4）国产传统固定复方制剂的使用：2014 年一项社区高血压管理药物治疗的研究提示，传统固定复方制剂中含有中枢性降压药，如可乐定、利西平，虽存在争议，安全性问题也需要观察，但社区患者使用此类药物比例并不低^[11]，严重不良反应的报告也是有限的，并没有高出新型药物的报道。尽管 2013 年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）高血压指南指出中枢性降压药和α受体阻滞剂也是有效的抗高血压药，但仍需大规模的研究证实这些传统的降压药物对预防心脑血管病的作用及其安全性。

另外一些药物的联用方案在理论上并无明显的协同作用，患者能否从中获益尚存在争议。在针对广东省某社区的调查发现，具有争议的联合用药方案占不合理用药的 24.4%，如 ACEI 与 ARB 联用不仅不能减少心血管终点事件的发生，反而显著增加了不良反应的发生风险。

3、基层社区高血压用药相关事宜

我国社区医疗机构的高血压患者服药控制率仅为 25.4%，药物治疗依从性较低。较低的控制率除与患者的文化教育程度、年龄、病程、高血压认知情况及药物支付方式相关外，也与基层医生的用药习惯、药物选择、对患者身体情况以及既往用药情况的不了解等存在一定关系。

既往研究显示各社区的管理服务效果也存在较大差异^[23]。上海市 2012 年底社区高血压患者管理覆盖率为 31.10%，规范管理率超过 90.00%，血压控制率为 77.28%^[24]；江苏城市社区 2011 年统计高血压管理患者血压控制率为 38.29%^[25]；而上海大华社区高血压用药的规范性不足，非长效制剂使用率较高^[26]。

不同高血压患者的发病机制不完全相同，应实施个体化治疗。而社区医疗作为最基本的医疗单位，在高血压防控工作中具有非常重要的作用。

从患者角度来说，认识到高血压治疗的重要性才能很好地按照医嘱进行治疗，控制病情发展，提高生活质量。而不正确的药物使用或给药剂量、不恰当的给药方法可能导致严重的不良反应，从而影响血压的整体控制。因此，患者在治疗中应加强与社区医生的沟通，及时告知自身情况及用药情况，确保用药的准确性。

从提供社区医疗服务者的角度来说，社区医生在治疗高血压时，应根据患者的实际情况用药，并注意联合用药，同时需要注意调整方案，为高血压患者提供更加科学有效的治疗方案。

从国家和行业组织来说，应进一步有组织、有计划地针对基层医生开展培训，使基层医生能够及时了解和掌握现行指南，提升高血压防治一线医务人员的防治技能，使高血压患者的基层用药能够更加准确，更具有个性化，从而提高我国社区医疗机构高血压患者的服药控制率，降低高血压风险。

近 10 余年，在中华医学会心血管病学分会和中国医师协会高血压专业委员会的指导下，开展了对我国不同城市的等级医院高血压或合并糖尿病的患者现状以及用药状况的调研，其中包括 TRIP 研究、CONSIDER 研究等，结果显示，高血压确实是一种多种因素并存的疾病，血压控制不良和控制率较低在某种程度上与临床药物治疗有关。

1、CONSIDER 研究发现，高血压合并高脂血症及糖代谢异常者占 23.6%，4.5%的患者缺血性脑血管病的 10 年发病风险高于 20%，医保患者血压控制率为 53.9%。药物使用包含 CCB、ACEI、ARB、利尿剂及β受体阻滞剂五类，联合治疗比率仅为 23%。2、TRIP 研究纳入 32004 例高血压患者，结果显示，低危和中危高血压患者占 16.0%，高危和极高危患者分别占 48%和 36%；其中 50%的患者伴不同程度的靶器官损害，49%的患者伴高血压相关临床疾病。以血压＜140/90 mmHg 为高血压患者的靶目标，全部高血压患者的达标率仅为 26.8%，冠心病、糖尿病、肾脏病及卒中的控制率分别为 27.7%、30.0%、25.4%及 21.3%。总体血压控制率不足 30%；在这些高血压患者中，11.7%未接受治疗，69.3%采用单药治疗，30.7%采用联合治疗，其中 CCB、ARB 是单药治疗中使用最多的药物，但在未达标的单药治疗中增加剂量的很少，联合治疗的比率不足 40%，这些均限制了血压达标率的提高。