再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）（再障）是指由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭（bone marrow failure，BMF），以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现。

根据病因分类（表 1）

获得性再障

可能引起再障的原因多种多样，包括物理的、化学的和生物因素等，如放射治疗和细胞毒药物化疗能导致可预见性的骨髓造血功能低下发生，还可继发于其他化学药物应用、病毒感染和某些疾病。

特发性再障

超过半数的再障患者无明显病因可查，为特发性再障。

遗传性再障

遗传性再障常与一种或多种体细胞异常有关。与这些病症密切相关的遗传性综合征包括 Fanconi 贫血、端粒生物学紊乱（如先天性角化不良和核糖体疾病）等^[1-2]。其他遗传性综合征可能导致再障，如 Shwachman-Diamond 综合征、先天性无巨核细胞血小板减少症和 GATA2 缺陷（例如 Emberger 综合征、伴有分枝杆菌易感性的单核细胞减少症综合征），以及由 ERCC6 L2、MECOM、SAMD9 和 SAMD9 L 基因突变引起的疾病^[3-7]。

遗传性再障通常在儿童期出现，但也可以在成年期发病。年龄较小的患者更有可能存在遗传易感性，遗传性再障在成年期首次发病较为罕见。如果患者表现出足够的特征性异常（如先天性角化不良的粘膜皮肤特征），可以直接诊断。如果患者主要表现为再障，且非血液系统的异常很少，应考虑遗传性 BMF 的可能。通过详细询问家族病史和细致检查，一般可诊断遗传性再障。

根据疾病的严重程度分类

重型再障（severe aplastic anemia，SAA）

极重型再障（very severe aplastic anaemia，VSAA）

非重型再障（non-severe aplastic anemia，NSAA）

遗传性再障患者更多表现为 NSAA^[8]。

欧洲的发病率为每年 2~3/百万人，但东亚的发病率更高^[9-10]。我国的发病率为 0.74/10 万人口，可发生于各年龄组。

发病年龄呈双相分布，发病高峰为 10~25 岁和 60 岁以上^[11]。

男、女发病率无明显差异。

骨髓血细胞生成的减少是导致临床症状的最终共同途径。再障病人，骨髓 CD34⁺细胞（多能造血祖细胞）及其衍生的中性粒细胞-巨细胞集落形成单位、红细胞爆裂型集落生成单位的数量显著减少^[12-15]。

获得性骨髓细胞衰竭的可能机制包括：

骨髓多能细胞受到细胞或体液免疫的抑制；

染色体端粒的进行性缩短；

对多能造血细胞或干细胞的直接毒性；

造血细胞发育所必需的骨髓基质微环境的缺陷；

多系造血必需的生长因子的生成或释放受损。

骨髓基质微环境的缺陷、重要造血生长因子或其受体的不足尚缺乏实验证据，约 40% 患者存在端粒酶突变导致端粒缩短。携带特定人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）类型如 HLA-DR15 的人群对于再障存在易感性^[16]。

端粒修复的缺陷可以通过影响多能细胞池的大小及降低多能细胞对骨髓损伤的反应而使再障易于产生，同时可以使基因组不稳定而导致再障发展为一种克隆性髓性疾病^[17]。在多数再障出现的造血减少是细胞毒性 T 细胞介导的对 CD34⁺造血多能祖细胞或干细胞的免疫抑制的结果^[18]。少部分病人是由于毒物、药物暴露或病毒感染所引起，这些病人的发病机制也与自身免疫有关^[18]。

T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性再障发病机制中占重要地位。研究显示辅助性 T 细胞亚群 Th 1/Th 2 分化偏移^[19]、调节性 T 细胞（Treg）及自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）调节功能不足^[20-22]、Th 17^[23]、树突状细胞（DC 细胞）^[24]以及巨噬细胞^[25]等功能异常甚至某些遗传背景都参与了再障的发病。