乳糜性腹水

乳糜性腹水是指乳糜样的、富含甘油三酯的腹腔内积液，以腹腔中出现胸或肠淋巴液为特征¹。

腹部恶性肿瘤、肝硬化、腹部手术后的淋巴管破坏以及感染是成人出现乳糜性腹水的主要原因²。儿童最主要的发病原因为先天性淋巴管异常和创伤³。许多病因被认为是乳糜性腹水的原因。通常，西方国家中最常见的原因是腹部恶性肿瘤和肝硬化，约占到非创伤性乳糜性腹水病例的2/3⁴。恶性肿瘤是第二常见的病因（7%），肝硬化和分枝杆菌感染分别存在于11%和10%的患者中。在发展中国家和东方国家，大多数的病例则归因于感染，如结核和丝虫病。然而，Steinemann等对190例乳糜性腹水患者进行了系统回顾，发现共有41种不同的病因。最常见的是淋巴管异常（32%），该病因在儿科患者中更为普遍。

1、恶性肿瘤

（1）恶性肿瘤通过侵犯和破坏正常的淋巴通道导致乳糜性腹水⁵。

（2）据报道，引起乳糜性腹水最常见的恶性肿瘤按患病率排列分别为淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、肉瘤（卡波西肉瘤）和白血病（慢性淋巴细胞白血病）³。在上述提到的恶性肿瘤中，淋巴瘤至少占所有病例的1/3³。实体肿瘤也可导致乳糜性腹水^6-7。

2、肝硬化

（1）肝硬化相关腹水中，只有0.5%～1%的病例是乳糜性腹水^8-9。Runyon等¹⁰分析了901例腹水样本，其中11例为乳糜性腹水，其中10例继发于肝硬化，1例继发于恶性肿瘤。

（2）潜在的发病机制尚不明确，但可能与门静脉高压继发的肝脏和胃肠道淋巴流量过大（高达20L/天），导致浆膜层淋巴管自发性破裂有关。

（3）尽管数据有限，经颈静脉肝内门静脉分流术被证实对难治性乳糜性腹水有效^11-12。门静脉减压可缓解淋巴管高压¹³。

3、感染

（1）结核分枝杆菌感染和丝虫病是第三世界国家乳糜性腹水最常见的病因³。结核分枝杆菌感染的患者中，肉芽肿性淋巴结炎被认为是导致淋巴管阻塞和乳糜性腹水产生的主要原因。

（2）在酒精滥用和营养不良的患者中，由于其免疫功能相对低下，因此也必须考虑结核病的诊断问题。

（3）在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者中，乳糜性腹水可能作为免疫重建炎性综合征的并发症，同结核病、鸟分枝杆菌复合群感染和卡波西肉瘤一同出现^14-15。

（4）丝虫病，一种在第三世界国家流行的由班氏丝虫引起的感染性疾病，可以导致淋巴管出现严重的炎性反应，引起淋巴水肿和乳糜性腹水。

4、先天性因素

（1）乳糜性腹水的先天性因素常见于儿科人群。Steinemann等发现淋巴管扩张是儿童先天性异常的最主要原因（84%）³。淋巴管扩张又称Waldmann氏病，以扩张的淋巴管为特征。小肠浆膜下层的淋巴管因缺少瓣膜而扩张，导致淋巴液漏出。Waldmann于1961年首次描述了该病，将其作为引起蛋白丢失性肠病、淋巴细胞减少、低蛋白血症和低丙种球蛋白血症的原因之一¹⁶。淋巴管异常仅占非创伤性乳糜性腹水的8%³。

（2）其他淋巴管异常虽存在，但仅占先天性乳糜性腹水的很小一部分。

1）黄甲综合征因淋巴管发育不全导致乳糜性腹水，表现为淋巴水肿、胸腔积液和/或乳糜样腹水以及指（趾）甲变黄合并营养不良三联征¹⁷。

2）Klippel-Trenaunay综合征是常染色体显性遗传性疾病，以毛细血管及淋巴管发育不全畸形为特征，会引起乳糜性腹水，同时伴有软组织和骨肥大^18-20。淋巴管瘤由淋巴组织隔离引起，不与淋巴系统相通，可以出现于颈部、小肠、胰腺或肠系膜上^21-22。

5、炎症

乳糜性腹水可能因放射治疗、腹膜后纤维化（Ormond病）和自身免疫性疾病如结节病、白塞氏病、过敏性紫癜以及系统性红斑狼疮而导致^23-24。

（1）放射治疗同腹膜后纤维化的病理生理机制相同，均因导致小肠及肠系膜淋巴管的纤维化和阻塞引起乳糜性腹水^25-27。

（2）结节病可通过胸腔内淋巴结纤维化和淋巴管阻塞造成乳糜性腹水。

（3）系统性红斑狼疮引起的乳糜性腹水多见于隐匿性起病的老年人，较少伴有典型的风湿病表现^28-29。

（4）据报道，淋巴管炎症导致腔内压力增加，破坏淋巴管壁通透性，导致乳糜渗出^30-32。

6、创伤和术后

任何腹部创伤若破坏了淋巴管，均可导致乳糜性腹水³³。

（1）在儿童乳糜性腹水中，应排除受虐儿童综合征，因其可占儿科人群的10%^34-35。

（2）乳糜性腹水可因淋巴管中断在腹部术后早期（约1周）出现，也可因淋巴管粘连或外部受压，于晚期（数周至数月）出现。据报道，乳糜性腹水可出现于多种手术后，包括胸或腹主动脉瘤修复术、腹膜后淋巴结切除、以腹膜透析为目的的导管置入，下腔静脉切除术、迷走神经切断术、Nissen胃底折叠术、胃旁路手术、胰十二指肠切除术和妇科手术。

（3）肝移植和肾移植同样和术后乳糜性腹水有关^36-38。据Yilmaz等³⁹报道，在9年中进行肝移植的516例患者中，有4.6%出现了术后乳糜性腹水。

（4）低白蛋白、移植术前存在腹水和应用LigaSure血管闭合系统而不是传统的缝合被认为是发生乳糜性腹水的危险因素。

7、其他原因

其他不常见的原因包括心脏疾病、肾病综合征、胰腺炎、乳糜泻、Whipple氏病和收缩性肠系膜炎^40-45。

（1）伴随右侧静脉压力升高的心脏疾病可以导致肝脏淋巴产生增加；导致引流不畅、乳糜泻、淋巴管扩张并最终造成乳糜性腹水^46-48。其中包括右心衰、扩张性心肌病和缩窄性心肌炎。Chen等⁴⁹报道了一例继发于心肌淀粉样变性的乳糜性腹水，其中的主要诱导因素被认为是左锁骨下静脉压力的升高。

（2）急性坏死性胰腺炎和慢性胰腺炎均同乳糜性腹水相关；潜在的机制尚不清楚，但有人认为可归因于淋巴管的直接受压^50-51。

乳糜性腹水中富含营养物质及免疫球蛋白，而此类物质在积聚于腹腔后不再发挥生理学功能。因此可导致脱水、营养不良、电解质紊乱和免疫抑制⁵²。

乳糜性腹水十分罕见，在所有腹水病例中的占比不到1%。乳糜性腹水的发病率并不十分确定，Press等在1984年发表的数据表明，乳糜性腹水占总入院人数的1/20000，此后，并未出现进一步的流行病学研究，因此目前的发病率尚不明确⁴。

1、乳糜性腹水的根本病因是淋巴通道的中断。淋巴液是一种含有蛋白质、脂质/乳糜微粒和免疫细胞的混合物，通过交通网络由身体各处移动并汇集于胸导管，在左侧颈内静脉和锁骨下静脉的交汇处汇入静脉循环。

2、淋巴液的循环由两种力量推动：淋巴管的主动收缩和舒张，以及被动的外部压力（骨骼肌、中心静脉压力变化、呼吸运动、邻近动脉的搏动）⁵³。约半数的淋巴液自小肠产生。在水解和乳化作用后，脂肪酸和甘油单酯被转化为甘油三酯，继而以乳糜微粒形式吸收入淋巴管中。因此，淋巴液的乳糜样外观是由其富含甘油三酯和游离脂肪酸导致的。

3、Browse等⁵提出了乳糜性腹水发生的三种病理生理机制（表 1）：

（1）第一种，获得性淋巴管破坏，淋巴系统纤维化和先天性因素。手术或创伤造成的获得性淋巴管破坏，导致腹膜后淋巴管扩张，继而造成淋巴液通过淋巴腹膜瘘管排入腹腔，这种淋巴管的扩张也可发生于淋巴液产生增多或肝静脉压力增加的情况下，例如肝硬化或缩窄性心包炎的患者。心脏疾病如右心衰和扩张性心肌病会导致淋巴引流不畅，淋巴管压力增加，进而导致淋巴液瘀滞、淋巴管扩张和乳糜性腹水。腔静脉和肝静脉高压会促使肝脏淋巴液的产生增多⁸。

（2）第二种，淋巴结纤维化，最常见于恶性肿瘤导致的自肠道至乳糜池的淋巴通道梗阻，引起浆膜下淋巴管扩张，淋巴液漏入腹腔。持续升高的淋巴管压力带来的慢性效应可能导致淋巴管基底膜的胶原沉积，损伤肠粘膜吸收功能。该过程可导致蛋白丢失性肠病伴随吸收不良、慢性脂肪泻和营养不良。

（3）第三种，先天性因素包括先天性淋巴管扩张，因淋巴管瓣膜的缺失，可导致淋巴液通过瘘管渗出或漏出至腹腔内。