EB病毒相关移植后淋巴增生性疾病

爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus,EBV）是一种无处不在的疱疹病毒，该病毒可以在宿主B淋巴细胞中建立终身的潜伏感染。在免疫功能低下的情况下，比如移植后的状态下，病毒可以重新激活并引起造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）后最致命的并发症之一，即移植后淋巴增殖性疾病（post-lymphoproliferative disease,PTLD）。

1、PTLD的发病与多种风险因素有关，例如年龄、减低剂量预处理、EBV血清学不匹配以及巨细胞病毒（CMV）再激活。

2、增加HSCT后EBV-PTLD发生可能性的多种危险因素已被阐明。患者的基本特征，如年龄大（尤其是50岁以上）、脾切除史以及下文所述的其他移植相关因素，都对PTLD的发生具有显著风险。随着患者风险因素的累积，发生PTLD的风险也会增加¹。一项研究显示，具有单个风险因素的个体患PTLD的风险为0.4%，而具有两个、三个、四个和五个风险因素的个体患PTLD的风险分别为3%、10.4%、26.5%和40%¹。

（1）减低剂量预处理

1）减低剂量预处理（Reduced intensity conditioning,RIC）通常用于降低HSCT导致的毒性和早期死亡率。Uhlin等人¹调查了1021名患者，其中4%发生了PTLD，他们发现RIC的使用是发生EBV-PTLD的独立危险因素（风险比（hazard ratio,HR）3.25；p=0.002）。

2）EBV对B淋巴细胞的趋向性可以解释RIC对发生PTLD风险的影响。在RIC之后，在缺乏正常限制性EBV特异性T淋巴细胞的情况下，EBV感染的淋巴细胞有较长的时间可以自由地进行转化¹。此外，几项研究表明，与清髓性预处理（myeloablative conditioning,MAC）相比，接受RIC后T细胞重建延迟^2-3。

3）一项研究比较了接受RIC的HSCT患者和接受MAC的患者在EBV特异性CTL重建上的差别，结果表明，在RIC组患者中，仅1/9的患者可以在6个月时检测到EBV特异性CTL，7/10的患者可在1年后检测到，而MAC组中则分别有6/9和百分之百的患者可以在6个月和1年后监测到特异性CTL²。

（2）HLA不相合程度

1）Uhlin等人¹表示HLA不匹配移植物的受者比HLA相同移植物的受者发生EBV-PTLD的风险更高（HR 5.89,p<0.001）。另一项研究表明，来自两个或两个以上HLA抗原不匹配供体（相对风险（RR）3.1）或无血缘关系供体（RR 4.2）的HSCT受者发生PTLD的风险高于来自相同供体或HLA抗原不匹配供体的移植受者（RR 1.8）⁴。

2）在过去的十年中，关于EBV-PTLD与特异性HLA-Ⅰ类抗原之间可能关联的多项研究的结果一直相互矛盾。这种不一致可能受到不同研究方法的影响^5-9。Jones等人¹⁰在263名患者中测试了HLA-Ⅰ类与淋巴瘤（经典霍奇金淋巴瘤或PTLD）的关联，其中97位患者已发展为EBV-PTLD，且并未发现HLA-Ⅰ类抗原与EBV-PTLD相关。

（3）EBV供体/受体血清学不匹配

1）正如预期的那样，受体和供体间EBV血清学不匹配（特别是受体血清EBV阴性而供体血清EBV阳性）是重新激活EBV并发展PTLD的另一个重要风险因素^11-12。已证实，这种组合是HSCT受者发生PTLD的重要风险因素（HR 4.97,p<0.001）¹。

2）多项研究统一认为其风险机制尚不明确，而其他研究则未能找到类似的关联^12-13。这可以解释为，由于先前没有接触过EBV，受体体内完全没有EBV特异性CTL，因此在接受来自EBV阳性供体的移植物后，供体内受EBV感染的B淋巴细胞能够不受阻碍地肆意生长。

3）因此，在面对接受了RIC处理的老年患者时，临床医生应在选择合适的供体时考虑到供体和受体的EBV血清学，特别是在有多个供体的情况下这一考虑尤为重要。

（4）脐带血移植（Umbilical Cord Blood Transplantation,UCBT）

1）对于需要同种异体造血干细胞移植但缺乏HLA匹配供体的患者，脐带血移植是一种替代方案，具有即时可用、感染传播风险低、严重移植物抗宿主病（graft-versus-host disease,GVHD）发生率低于预期的优势^14-16。

2）Barker等人¹⁷对272例患者的多中心回顾性分析发现UCBT后EBV相关并发症的发病率与骨髓移植（bone marrow transplant,BMT）或外周血干细胞（peripheral blood stem cell,PBSC）输注后的并发症发生率相当，均为2%。尽管如此，使用RIC而非MAC方案预处理的病人，尤其是与抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin,ATG）联合使用者，UCBT后发生PTLD的风险明显更高。Brunstein等人¹⁸和Peric及其团队¹⁹表示使用RIC方案的发病风险更高（6-7%）。当RIC与ATG联合使用时，Brunstein指出EBV相关并发症的发生率为21%，而Peric的研究则提示相关发病率为25%^18-19。尽管如此，部分与UCBT相关的EBV-PTLD的风险则是来源于在这种情况下对病人RIC和ATG使用的增加。

（5）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的使用与T细胞清除

1）由于对单倍体相合移植依赖性的增加，越来越多的T细胞清除被投入使用，它能够通过增加重新激活EBV的可能性进而导致PTLD。T细胞清除包括移植物中T细胞的体内和体外清除，以期降低GVHD的发生率和严重程度。

2）清除T细胞会同步清除EBV特异性CTL，损害T细胞免疫这块病毒免疫的基石，从而增加EBV再激活和PTLD发病的可能。从历史上看，总T细胞清除与更差临床结果的相关性主要是由于CMV和EBV的感染导致的。已经发现95%的T细胞具有αβ受体，而其余5%则具有γδ受体²⁰。

3）αβ T细胞的选择性清除将降低GVHD的风险，同时使得γδ T细胞在频率和功能上得以扩展，从而维持对病毒感染的细胞免疫²¹。有研究在CMV再激活和血清CMV阳性患者中观察到γδ T细胞的显著扩增，从而证实了γδ T细胞（特别是Vδ2阴性的γδ T细胞）在CMV中作用²¹。有研究详细描述了Vδ2阳性的γδ T细胞在EBV免疫中的作用，提出了Vδ2阳性的γδ T细胞计数与EBV再激活之间的相反关系，由此强调了它们在病毒免疫中的作用²²。

4）Laberko等人²³描述了TCR-α/β-和CD19-缺失性移植后EBV和CMV负荷的结果。该研究表明EBV病毒血症在1年内的累积发生率为33%，与α/β T细胞或CD19细胞的输注剂量无关²³。据假设，EBV的控制是由于CD19清除和利妥昔单抗治疗的同步进行²³。Lang及其同事²⁴报道了一项前瞻性多中心、单臂I/II期临床试验，其中评估了TCR-α/β-和CD19-缺失的单倍体相合移植物移植在儿童患者中的安全性和可行性，结果表明，一次EBV的再激活平均发生在随访后367天。

5）ATG是一种体内机制，可去除受体和供体T细胞，以降低HSCT患者发生GVHD的风险^1,4,25-26。一个严重依赖ATG使用的方案是北京方案，它依靠ATG移植未处理的单倍体相合移植物来预防GVHD。目前有多种在生产和动物来源方面有所不同的ATG配方。ATG是用人胸腺细胞（ATGAM和胸腺球蛋白）或Jurkat T细（ATG-f）对动物（兔或马）进行免疫来制造的。

6）目前，比较不同ATG制剂的免疫重建及PTLD风险的研究很少。一项回顾性研究在接受了同种异体造血干细胞移植的儿科患者中比较了ATG-G（胸腺球蛋白）和ATG-F的不同剂量²⁷。在目前使用的剂量下（5-10 mg/kg ATG-G和20-60 mg/kg ATG-F），未观察到免疫重建的显著差异，但经ATG-G治疗的患者中PTLD发生率较高²⁷。另外，使用更高剂量的ATG-G（20-40 mg/kg和50-60 mg/kg）表现出免疫重建延迟的剂量依赖性效应²⁷。此外，与马的ATG相比，兔的ATG似乎会引起更严重的淋巴细胞减少症，尽管给药剂量较高，但马的ATG导致的PTLD发病率却相当低²⁸。

（6）阿仑单抗的使用

1）阿仑单抗（Campath）是一种针对表面糖蛋白CD52的单克隆抗体，它通过尚不明确的机制抑制T和B淋巴细胞，而这一点对其在GVHD预防中的应用至关重要。阿仑单抗引起了T细胞在EBV特异性CTL重建中的受损和延迟，降低了病毒免疫力，使EBV能够快速生长。研究表明，阿仑单抗是HSCT后发生PTLD的危险因素^2,29。然而，有相反的研究表明，使用阿仑单抗可以降低PTLD的发生率，这可能是由于阿仑单抗对EBV宿主B细胞的等效作用^30-31。

2）与其他清除程序相比，某些清除处理的PTLD风险更高。例如，广泛淋巴细胞耗竭（如使用阿仑单抗以及离心淘洗/密度离心法）与较低的PTLD发病风险相关，而其他选择性T细胞清除程序则并不相关（T细胞清除RR 8.4-15.8；广泛淋巴细胞耗竭RR 3.1）^4,32-33。

（7）移植后环磷酰胺的使用

1）另一种越来越多地用于同种异体移植中GVHD预防的药物是移植后环磷酰胺。最初，与其他多种已被证实可有效预防GVHD的药物一样，大家猜测环磷酰胺也会增加移植后EBV-PTLD的发生率。

2）对785例同种异体HSCT后使用移植后环磷酰胺治疗的病人进行回顾性分析发现，EBV-PTLD病例数为零³⁴。许多其他中心也类似地报道了一致的结果，即在接受环磷酰胺治疗的患者中没有发生EBV-PTLD的情况^35-39。这可能是由于供体和EBV感染的宿主细胞遭到破坏，而EBV特异性T细胞相对较少引起的³⁴。与ATG截然相反的是，移植后使用环磷酰胺与更快的T细胞免疫重建有关，而与B细胞重建并无关系⁴⁰。

（8）急性移植物抗宿主病（GVHD）

GVHD是HSCT后发生EBV-PTLD的另一个独立危险因素（HR 2.65；p=0.006）¹。其他研究也认可这一结果^23,41。这可能是由GVHD释放的促炎细胞因子以及预防性免疫抑制治疗导致的特异性免疫受损所致⁴²。

（9）巨细胞病毒（CMV）再激活

HSCT后的免疫抑制使受体面临被各种微生物（包括细菌、病毒、真菌和寄生虫）感染的风险。其中一种特殊的病原体就是CMV——另一种疱疹病毒。CMV与多种并发症有关，如骨髓抑制、GVHD风险增、EBV再激活的可能性增加等。多项研究表明，在CMV重新激活的HSCT受者中，EBV再激活的发生率也同步增高^43-44。

（10）脾切除术

作为T细胞、B细胞和免疫球蛋白产生的场所，脾脏是免疫不可或缺的一部分^45-46。因此据推测，脾切除会损害CD5+B细胞的功能，从而导致EBV的生长和再激活¹。经证实，脾切除术是PTLD和EBV再激活的独立危险因素¹。

1、EB病毒优先通过其靶受体CD21感染B淋巴细胞，由此EBV在宿主的一生中以无症状的潜伏状态存在，但在免疫功能低下的最佳环境中，它可能发展成为EBV相关淋巴瘤。

2、在具有免疫功能的个体中，在原发感染即传染性单核细胞增多症后，病毒受EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的活性控制⁴⁷。在这里，病毒循环其基因组，限制病毒基因表达并建立慢性潜伏期^48-49。

3、表达的EB病毒潜伏蛋白组可以将幼稚B细胞诱导成为后生发中心记忆B细胞，使EBV在外周血和网状内皮系统中静止不动⁵⁰。当考虑到更昔洛韦等抗病毒药物在活动性感染期间靶向EBV时，这个概念变得尤为重要。更昔洛韦等药物需要被病毒激酶磷酸化，而病毒激酶通常不会在潜伏感染期表达，所以这些药物的作用并不充分⁵¹。

4、在建立潜伏期后，病毒能够通过劫持来逃避宿主的免疫系统从而维持休眠。例如，个体免疫系统长期暴露于EBV潜伏蛋白，如潜伏膜蛋白（LMP），可以激活受感染B细胞内的JAK/STAT通路，导致共抑制受体PD-L1的表达增加⁵²。当与PD-1受体结合时，机体通过T细胞无反应性对EBV产生免疫力缺陷或耗竭⁵²。

5、此外，该病毒会下调MHCⅠ类和Ⅱ类蛋白质，从而避免免疫破坏⁵³。尽管HLAⅠ类的下调允许EBV逃避宿主的免疫系统，但却使其更容易受到自然杀伤（natural killer,NK）细胞的影响⁵⁴。一项研究通过研究三个供体外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells,PBMC）对Ataka细胞（潜伏感染EBV的Burkitt淋巴瘤细胞系）与孵育后EBV阴性的Ataka细胞的NK反应进行了探讨⁵⁵。在将供体PBMC与EBV阳性的Ataka细胞孵育后，NK细胞数量的显著增多（p<0.001）提示了NK细胞在针对EBV阳性细胞的免疫中的作用⁵⁵。

6、持续潜伏的EBV感染很常见，但哪怕很少见，个体也仍有可能患上EBV相关的淋巴瘤。这通常受种族、地理、遗传、免疫和感染性辅助因子的调节⁵⁶。

7、在免疫功能低下的个体中，受损的T淋巴细胞免疫允许EBV通过延长病毒感染的B淋巴细胞的寿命以增加其获得突变的可能性，从而导致EB病毒血症和致死性的EBV相关淋巴瘤，这些突变例如BCL6、MYC、NF-kB、PI3K/AKT/mTOR或BCL2的改变以及免疫球蛋白的转换可以使早期多形性淋巴瘤病变逐步进展到更晚期的单克隆病变^57-62。

8、尽管实体器官移植（solid organ transplant,SOT）受者中大于90%的EBV-PTLD病例来源于宿主，但绝大多数HSCT后的EBV-PTLD病例来自供体⁶³。当HSCT出现免疫功能低下时，移植会创造一个独特的免疫耗竭环境，为供体来源的EBV感染的B淋巴细胞劫持免疫功能低下的宿主细胞并产生危及生命的并发症（如PTLD）铺平了道路⁶⁴。

9、虽然同种异体移植后的早期PTLD依赖于EBV，但迟发型PTLD不是。EBV阳性的PTLD通常在移植后第一年内发病，而其中大部份病例则发生在移植后的前6个月内⁴。另一方面，EBV阴性的PTLD发生在移植后5年以后，其中部分病例则发病于移植后10年之久。在基因组水平上，这两类PTLD之间似乎存在显著差异：EBV阴性病例与免疫功能正常的个体中弥漫性大B细胞淋巴瘤共享基因组特征，而EBV阳性病例则没有^52,65。

10、与EBV阳性的PTLD相比，EBV阴性的PTLD中存在更多和更复杂的分子畸变^52,65。因此，由于分子或遗传变化较少，EBV阳性的PTLD发生在移植后免疫功能低下的早期阶段。而EBV阴性的PTLD则可以与移植环境之外的大B细胞淋巴瘤相比较。不管这两类PTLD之间的明显差异如何，它们对治疗产生相似的反应，故而EBV的状态似乎没有预后价值⁶⁵。

2、同种异体HSCT后EBV-PTLD的发病率为0.5%至17%^67-70。

3、PTLD作为最致命的HSCT后并发症之一而臭名昭著，它可以极大地影响生存率。PTLD单独发生可将患者的存活率从62%降低到20%¹。以往对来自200多个移植中心的PTLD患者的死亡率进行分析发现PTLD导致的死亡率达到84%⁴²。尽管如此，严格执行诊断和治疗策略，例如监测EBV DNA血症和使用利妥昔单抗等新型药物进行先驱性治疗，已成功将PTLD导致的死亡率从2000年的84%降低到2013年的30%^42,71-72。

根据2016年世界卫生组织（WHO）分类，PTLD可分为：

1、浆细胞增多症；

2、传染性单核细胞增多症；

3、多形性滤泡增生；

4、多型性、单型性和经典型霍奇金淋巴瘤⁷³。