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药物性鼻炎

Rhinitis medicamentosa,RM

文献评审 2022-09-27·最新修订 2022-11-29

高思敏审核专家
耳鼻咽喉科鼻科四川大学华西第四医院

基础知识

一、定义

药物性鼻炎（Rhinitis medicamentosa，RM）也称为反跳性鼻充血，是由于过度使用局部鼻减充血剂引起的鼻黏膜炎症。其被归类为药源性鼻炎的一个子集。

二、病因

1、由于长期使用（超过 7-10 天）局部鼻减充血剂而引起。但据报道，鼻内使用可卡因也可引起类似的情况。

2、局部减充血剂通常用于缓解过敏性鼻炎、急性或慢性鼻窦炎、鼻息肉或上呼吸道感染引起的鼻塞。

（1）最早的鼻减充血剂主要来源于麻黄碱，有长期使用后出现反跳性鼻充血的报道。这种情况最早在使用 3 天后出现，最长在使用 4-6 周后出现¹。

（2）随着现代血管收缩剂的出现，如咪唑啉衍生物，发生 RM 的风险被认为很小或不存在。

3、局部鼻减充血剂

局部鼻减充血剂可分为β-苯乙胺衍生物及咪唑啉衍生物。

（1）β-苯乙胺衍生物通过激活 α-1 肾上腺素受体产生血管收缩，模拟交感神经系统激活后的效应。由于对 β-肾上腺素受体的亲和力较弱，可能出现反跳性血管舒张。

（2）咪唑啉类药物主要通过 α-2 肾上腺素受体发挥作用。

1）这种肾上腺素受体敏感性的差异使咪唑啉类药物可更有效的降低鼻腔粘膜的血流，这是由于其对鼻腔粘膜的容量血管和阻力血管均有血管收缩作用。

2）相比之下，咪唑类药物药效更强且更持久。例如，0.1% 盐酸赛洛唑啉在几分钟内起效，药效可持续长达 10 小时，而 1% 去氧肾上腺素在 15-20 分钟内起效，药效持续 2-4 小时。

4、鼻内减充血剂的类型（肾上腺素受体活性）

（1）β-苯乙胺衍生物

1）盐酸麻黄碱（α-1、α-2、β-1、β-2）

2）盐酸去氧肾上腺素（α-1）

（2）咪唑啉衍生物（主要是 α-2 受体激动剂）

1）盐酸萘甲唑啉

2）盐酸羟甲唑啉

3）盐酸赛洛唑啉

5、苯扎氯铵（Benzalkonium chloride，BKC）

（1）局部鼻用制剂中常用的抗菌防腐剂苯扎氯铵（BKC）与 RM 恶化相关，这是由于苯扎氯铵可通过引起粘膜肿胀增加发生 RM 的风险^2-4。

（2）由于尚无证据表明使用含有 BKC 的鼻内皮质类固醇制剂的患者鼻塞症状加重，这种说法尚值得商榷^5-7。

三、流行病学

1、该病最常发生于青年及中年人，男性与女性发病率相似。

2、据报道，其在耳鼻喉科门诊患者的发病率为 1%-9%⁸。由于这些药物为非处方药，该发病率可能被低估。

四、病理生理

1、鼻塞的病理生理

（1）鼻粘膜的血管系统可分为主要由 α-2 肾上腺素受体调节的阻力血管（小动脉）和由 α-1 和 α-2 肾上腺素受体调节的容量血管（静脉丛）。

1）这些受体的激活可导致减充血剂效应；

2）大静脉窦和集合静脉发生血管收缩时，可导致血流量减少，随后减轻鼻粘膜水肿和鼻漏。

（2）鼻塞的影响因素：

1）副交感神经系统的激活以及肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等局部介质的释放；

2）随后促进组胺、类胰蛋白酶、激肽、前列腺素和白三烯释放，导致鼻腔阻力和容量血管的总体变化⁹；

3）血浆通过浅表毛细血管渗出，杯状细胞产生的粘蛋白增加。

2、虽然确切的病理生理学机制尚不清楚，但对药物性鼻炎已经提出了多个假说^9-11。

（1）假说 1：慢性血管收缩导致鼻腔粘膜缺血，容易诱发间质水肿；

（2）假说 2：血管收缩机制发生疲劳，导致反应性充血和淤血；随后其与内源性儿茶酚胺的敏感性降低相关，这种情况下，肾上腺素能受体对鼻减充血剂耐受，使得需要更高剂量的药物（快速耐药反应）；

（3）假说 3：血管张力的改变导致血管通透性增加和水肿；

（4）假说 4：β-肾上腺素受体的活性可能超过 α 受体的效应，从而导致反跳性血管舒张。

3、组织病理学

（1）在动物研究的基础上，已描述了药物性鼻炎的多种组织学变化。

（2）这些组织学变化包括鼻纤毛功能丧失、杯状细胞增生、上皮水肿、鳞状细胞化生、粘液生成增多，以及淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞和表皮生长因子受体数量增多。但是，人体研究的结果尚无定论⁹。

诊断

一、临床表现 1、病史患者通常主诉在长期使用鼻内减充血剂后反复出现鼻塞，但无鼻漏。严重的鼻塞可导致张口呼吸、口腔干燥和打鼾。 2、体格检查（1）临床检查可见鼻粘膜肿胀、红斑和颗粒状外观。还可见苍白水肿外观¹²。（2）随着病情的进展，鼻粘膜逐渐萎缩和结痂¹³。二、诊断 1、复杂病例或诊断不明确时，建议请过敏症专科医生、免疫学家或

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-09-27

1. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter [published correction appears in J Allergy Clin Immunol. 2008 Dec;122(6):1237]. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 Suppl):S1-S84.

2. Graf P, Hallén H. Effect on the nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope. 1996;106(5 Pt 1):605-609.

3. Graf P, Hallén H, Juto JE. Benzalkonium chloride in a decongestant nasal spray aggravates rhinitis medicamentosa in healthy volunteers. Clin Exp Allergy. 1995;25(5):395-400.

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