心肌梗死后心力衰竭

心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因，心肌细胞丢失主要包括细胞坏死和细胞凋亡。

细胞坏死：冠脉急性闭塞后，心肌细胞暴露于急性缺血、缺氧环境而发生缺血性坏死，坏死细胞释放肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等损伤因子，加重心肌细胞的损毁^[3-4]。

细胞凋亡：缺血区和非缺血区的心肌细胞也可在神经内分泌系统激活、氧化应激、钙超载、炎症反应等损伤因素作用下，激活凋亡信号通路，进而介导心肌细胞凋亡^[5]。

由于心肌细胞的不可再生性，成纤维细胞将替代损伤的心肌细胞，导致心功能下降，并逐步发展为心力衰竭。

心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程，可长期存在。指心肌细胞、非心肌细胞和细胞外基质（extra cellular matrix，ECM）发生适应不良性改变，进而心室几何形态发生病理性改变，导致心脏僵硬度增加，收缩力下降^[6]。

心脏损伤后，炎症、氧化应激、微血管内皮功能紊乱、微核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）可导致心肌细胞发生肥大、坏死和凋亡，以及细胞外基质形成，降低了心肌顺应性。因 STEMI 而形成的心脏重构往往与射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）/射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）相关，而 NSTEMI 形成的心脏重构则与射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）相关^[7]。

心脏重构主要机制包括：

心肌细胞的肥大和丢失；

存活心肌细胞因容量负荷或压力负荷增加而发生拉伸或代偿性肥大，并伴随细胞的凋亡；

心肌细胞表型改变，心室肌球蛋白和肌钙蛋白基因表达的胚胎化改变造成心肌细胞收缩能力降低^[8]；

非心肌细胞的改变和 ECM 的变化，大量 ECM 的产生增加室壁僵硬程度，影响心脏的舒张功能和冠脉储备能力，导致心肌细胞缺血、缺氧^[9]。

心肌梗死后免疫系统被激活，导致单核细胞、巨噬细胞、T 细胞、树突状细胞等释放大量炎症因子，如白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL⁃1β）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF⁃α）、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF⁃β）、干扰素-γ（interferon-γ，IFN⁃γ）、基质金属蛋白酶（matrix metallo proteinase，MMPs）、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）氧化酶等，引起促炎与抗炎平衡被打破^[10]。这些炎症物质可进一步导致线粒体损伤、细胞凋亡以及增加胞外基质形成，引起心肌顺应性的下降，加重心功能损害^[11]。

心梗后心排出量的降低反射性激活交感神经系统，增加去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌，下调 β 肾上腺素受体等使心肌收缩力增强、心率增快、心肌耗氧增加^[12]。长期高浓度的儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用（心肌细胞线粒体功能紊乱，活性氧产生增加、钙超载，引起细胞凋亡）会促进心脏重构^[13]。

心梗后心排出量的降低也反射性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），血管紧张素Ⅰ与血管紧张素Ⅰ型（angiotensin type 1，AT1）受体结合可引起醛固酮分泌增加、血管收缩、心肌细胞肥大和凋亡，进而导致水钠潴留和心肌纤维化，从而增加心脏后负荷引发心衰症状、加重心脏重构^[14-16]。

心排出量的下降还可导致利钠肽系统激活，利钠肽系统在心梗后心衰中发挥有利的代偿作用。利钠肽类物质与受体特异性结合后有扩张动、静脉及降低肺毛细血管楔压、全身动脉压、右心房压力的作用，进而降低心脏前、后负荷，改善心脏重构^[17]。在心衰失代偿期，B 型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）分泌严重不足，难以拮抗心功能的恶化^[18]。

晚期 HF 反应心肌细胞死亡的后果和心室重构伴随的瘢痕形成。动物模型显示，缺血 30 min 心肌结构发生结构变化水肿，3 h 后导致进行性细胞死亡。氧化应激和钙超载导致急性收缩功能障碍，如果此时血流恢复心肌功能可恢复。再灌注导致二次损伤，活性氧自由基大量产生，即使成功心外膜血管再灌注，由于血栓碎片栓塞、炎性细胞堵塞及内皮损伤释放血管活性介质引起 50% 以上的患者进行性微血管功能障碍^[19]。

心肌损伤导致传统炎症系统级联活化，起初的中性粒细胞侵入，单核巨噬细胞渗透。MI 后 3~5d 由炎症反应转为修复，成纤维细胞的激活及进行性瘢痕沉积。

随着时间推移，肾素-血管紧张素系统和交感神经系统代偿性激活和病理性重构，出现心室几何形状变化、室壁变薄、缺血性二尖瓣返流以及心肌细胞进一步丧失。左室重构伴随继发性（功能性）二尖瓣反流。少于 5% 的大面积透壁性心肌梗死患者发生不良重构，形成室壁瘤。

MI 后 HF 发生时机具有重要意义；三个关键时期需要加以区分，MI 就诊时发生的 HF，住院期发生 HF 以及出院后 HF。较早的研究未能将 HF 视为时间依赖性的，前期的治疗可改变随后 HF 发病率，MI 后晚发 HF 较就诊时发生的 HF 未充分进行特征性细化^[20]。

全球急性冠脉事件注册处（global registry of acute coronary events，GRACE）数据显示，1999~2001 年住院的 137 例急性冠脉综合征患者中，13% 入院时即合并 HF，5.6% 于住院期间出现 HF^[21]。住院期间 HF 是发生出院后 HF 的最强预测指标之一。

据挪威的心血管疾病项目统计，2002~2009 年出院后 HF 的 8058 例患者 12.9% 于出院后 30d 内发生 HF，32.5% 于出院 30d 至 1 年发生 HF^[22]，合并糖尿病、心房颤动、周围血管病是出院后 1 年内 HF 的强预测因素；出院后 HF 的患者，心血管危险因素和合并症的患病率较高，平均年龄较大且与 HF 发病率呈正相关^[23]。

欧美地区数据显示，心梗后 30 d 至 6、7 年内心衰的发生率为 13.1%～37.5%^[2,24-26]。弗雷明汉心脏研究显示，在 1970～1979 年和 1990～1999 年两个时间段，心梗后 30 d 心衰的发生率由 10.0% 上升至 23.1%，死亡率由 12.2% 下降至 4.1%，心梗后 5 年心衰的发生率由 27.6% 上升至 31.9%，死亡率由 41.1% 下降至 17.3%^[24]，可见虽然心梗死亡率呈下降趋势，但心梗后心衰的发生率仍在上升。

中国心梗后心衰流行病学资料相对较少。

2001～2004 年 CREATE 研究发现，STEMI 患者心梗发作后 7 d 内心衰的发生率为 19.3%^[27]。

BRIGHT 研究发现，接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性心梗患者（88% 为 STEMI 患者）入院时心衰的发生率为 14.3%^[28]。

2003 年流行病学调查，我国 35~74 岁成人 HF 患病率为 0.9%，且患病率呈持续升高趋势。

China PEACE 十年研究数据表明，2001～2011 年，STEMI 患者早发（院内）心梗后心衰的发生率呈下降趋势^[29]。

1996~2008 年 SWEDEHEART 注册研究 199851 例 MI 患者，随着直接 PCI 的普及，住院期 HF 发病率从 46% 降为 28%^[30]。

在 2010~2018 年 ISACSTC 登记为 STEMI 患者中发现，女性住院期间 HF 发生率和 30d 死亡率显著高于男性，HF 对女性的危害是男性的 2 倍；接受再灌注治疗后女性的死亡率仍高于男性^[31]。

法国 FAST-MI 注册研究发现，发生心衰的心梗患者院内死亡和出院后 1 年死亡的风险均明显高于未发生心衰的患者^[26]。

加拿大的一项注册研究也显示，发生心衰的 NSTEMI 患者的院内死亡率和出院后 1 年死亡率均高于未发生心衰的患者^[32]。

挪威一项研究显示，在男性心梗患者中，伴和不伴心衰者的死亡率分别为 61.4% 和 28.3%；在女性患者中，上述两类患者的死亡率分别为 70.0% 和 39.2%^[33]。

日本急性心梗登记研究发现，在接受 PCI 的 STEMI 患者中，术后第一年再入院率为 4.4%，出院后第一年内发生心衰者的 5 年累积全因死亡、心衰住院、心血管死亡风险均高于第一年内未发生心衰的患者^[34]。