病毒性肺炎

概述

1、病原性病毒包括以下几种：

流感病毒

1、流感病毒属于正粘病毒科，是一种具有包膜的单链 RNA 病毒，也是引起肺炎的最常见病毒。已经出现了两种特别重要的流感病毒：H5N1 禽流感病毒和新型 H1N1 流感病毒。流感病毒有三种血清型：甲型（A）、乙型（B）和丙型（C）。

（3）丙型流感较为少见，多为散发病例。

呼吸道合胞病毒

1、呼吸道合胞病毒（RSV）是婴幼儿下呼吸道感染的最常见病因，也是成人肺炎的第二大常见病毒。它是副粘病毒科的中型病毒，只有 1 个血清型。从结构上看，RSV 有 10 种独特的病毒多肽，其中 4 种与病毒包膜相关，2 种（F 和 G）具有重要的感染性和致病性。典型的 RSV 感染会在细胞培养中形成合胞体（这就是该病毒的名称来源）。

腺病毒

1、腺病毒是一种包膜 DNA 病毒，根据感染因子的血清型可引起多种临床疾病。这些疾病包括无症状性疾病、结膜炎、发热性上呼吸道疾病、肺炎、胃肠道疾病、出血性膀胱炎、皮疹和神经系统疾病。肺炎在新兵训练营和类似设施中的成人中较少见，但暴发性疾病已在婴儿和免疫缺陷人群中有报道，并可发生在健康宿主中^[8]。

6、腺病毒的致病机制尚不清楚。涉及儿童的腺病毒感染研究已证实，感染腺病毒会引起细胞因子的产生增加，尤其是肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素 6（IL-6）和白介素 8（IL-8），年龄、患者的健康状况和其他未知的宿主因素在腺病毒感染中起着关键作用。

7、2007 年，腺病毒 14 型在德克萨斯州的军事学员中引起了一场持续性的、大规模的发热性呼吸道疾病暴发，最近在华盛顿州的一家住宿护理中心也出现了该情况^[9-11]。在俄勒冈州的一次社区暴发中，患者年龄的中位数为 52 岁，其中 76%需要住院治疗，47%需要进行重症监护，24%需要应用血管升压药，18%死亡。大多数患者是免疫功能正常的成年人^[12]。

副流感病毒

1、副流感病毒（PIV）是一种常见病毒，多感染儿童。PIV 在引起儿童下呼吸道疾病和 6 个月以下婴儿肺炎和细支气管炎方面的重要性仅次于 RSV。传播方式为人与人之间直接接触传播或飞沫传播。

鼻病毒

1、鼻病毒占所有病毒性肺炎病例的 30%。临床研究表明，鼻病毒是婴幼儿肺炎和细支气管炎的第二大常见病原体。鼻病毒感染与成人和儿童的哮喘住院率有关。

人偏肺病毒

1、人偏肺病毒（Humanmetapneumovirus，hMPV）是一种新发现的呼吸道病原体，于 2001 年在荷兰首次发现^[14]。hMPV 属于副粘病毒科（如 RSV、PIV），是一种由表面蛋白包围的多形性病毒。该病毒是一种普遍存在的生物体，大多数调查显示，到 5 岁时，几乎所有儿童都接触过该病毒。然而，再感染可贯穿一生，包括成人。该病毒通过接触飞沫和污染物进行传播。

冠状病毒

1、冠状病毒属于冠状病毒科，是单链 RNA 病毒，因其表面覆盖着冠状突起，故由此而得名。该病毒通过接触飞沫和污染物进行传播。长期以来认为，冠状病毒会引起上呼吸道感染，但直到最近才认为会引起肺炎。然而，2003 年严重急性呼吸综合征（SARS）的流行引起了全世界对该病毒引起危及生命的肺炎的能力的关注。

水痘-带状疱疹病毒

1、水痘-带状疱疹病毒（VZV）是一种具有高度传染性的疱疹病毒，其通过呼吸道传播或直接接触皮肤病变进行传播。原发性感染表现为水痘。再次激活可导致疱疹（带状疱疹）。

麻疹病毒

1、麻疹病毒是副粘病毒科和麻疹病毒属的一员。它是一种单链 RNA 病毒，外面包被着一层核衣壳，核衣壳外由包膜包围。麻疹病毒是一种呼吸道病毒，可引起儿童发热性疾病并伴有皮疹。轻度肺炎经常发生，但通常对健康成人没有影响。

巨细胞病毒

1、巨细胞病毒（CMV）是一种疱疹病毒，在普通人群中，该病毒是感染的常见病因，但通常无症状。在免疫能力强的宿主中，急性 CMV 感染可引起单核细胞增多症样综合征。该病毒主要通过体液接触传播。该病毒已在子宫颈、母乳、精液和血液制品中发现。CMV 抗体在成人中的阳性率为 40-100%，CMV 感染在社会经济水平较低的地区患病率较高。

单纯疱疹病毒

1、单纯疱疹病毒（HSV）是一种引起下呼吸道感染的罕见病因，多见于免疫功能严重受损的患者中，主要是接受 HSCT 和 SOT 的患者、正在接受化疗或中性粒细胞减少的患者和先天性免疫缺陷的患者^[19]。HSV 肺炎可继发于上呼吸道感染（由于病毒从上呼吸道直接扩散到下呼吸道）或病毒血症（通过生殖器或口腔病变传播 HSV）。

汉坦病毒

1、汉坦病毒是一种包膜 RNA 病毒，属于布尼亚病毒科。大部分是通过节肢动物进行传播的。然而，汉坦病毒是由啮齿类动物携带的，每一种病毒都有一个主要的啮齿类动物宿主。慢性感染的啮齿动物会从尿液、唾液和粪便中排出汉坦病毒。感染发生在吸入传染性排泄物的气溶胶之后。

禽流感

1、1997 年，在香港发现了一种以前仅感染鸟类的流感病毒（H5N1 病毒），现也可感染人类。其临床表现包括肺炎，在某些情况下可导致致命的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多系统器官衰竭。

严重急性呼吸综合征

1、严重急性呼吸综合征（SARS）是由一种新型冠状病毒（CoV）引起的，该病毒通过人与受感染动物的密切接触，从而跨越了物种屏障。病毒分离培养和基因组测序表明，SARS 病毒起源于蒙面棕榈灵猫（花面狸），浣熊狗（貉）和中国雪貂獾（鼬獾），随后出现物种间的基因跳跃，在该期间内，基因组的部分损失可能导致更有效的人传人传播。

H1N1（猪）型流感

1、2009 年，一种新型猪源甲型 H1N1 流感在墨西哥和随后的美国暴发，并迅速蔓延，造成了全球大流行。2010 年 8 月，世界卫生组织宣布甲型 H1N1 流感的大流行已经结束。

EB 病毒

1、EB 病毒（EBV）通过感染者的唾液进行传播。肺炎作为单核细胞增多症的并发症是非常罕见的。在没有单核细胞增多症的情况下，该病毒可引起肺炎。

轮状病毒

虽然轮状病毒引起的上呼吸道感染很常见，但轮状病毒肺炎却较为罕见。只报告了少数病例。

不同人群流行特点

1、成人

A 型和 B 型流感病毒占成人社区获得性病毒性肺炎的 50%以上。各种研究报告了导致社区获得性肺炎的其他病毒的频率，其中 RSV 为 1-4%、腺病毒为 1-4%、PIV 为 2-3%、hMPV 为 0-4%，以及冠状病毒为 1-14%^[3-5，34]。

（2）在老年人群中，RSV 已成为一种日益重要的病原体，现已成为老年人肺炎的第二大常见病因，每年约有 687 万人因 RSV 感染住院，在 7.4 万例肺炎死亡病例中，RSV 感染的死亡病例占 2-9%^[28]。

（1）RSV 是婴幼儿病毒性肺炎最常见的病因^[29]。在婴儿患者中，副流感病毒感染是仅次于 RSV 感染的第二大常见病毒性疾病。

年龄性别流行特点

1、病毒性肺炎的性别差异

男性感染病毒性肺炎的风险略高于女性。与其他女性相比，患有病毒性肺炎的孕妇患严重疾病的风险更高。孕妇 H1N1（2009 年）病毒感染情况与患严重疾病的风险不成比例。一旦怀疑诊断，应立即开始治疗^[35]。

传播途径

1、病毒传播机制因病毒类型而有所差异。传播途径包括近距离（<1 m）的飞沫传播、接触传播（手接触受污染的皮肤和尘螨后，触碰鼻粘膜或眼结膜，如鼻病毒、RSV），以及小颗粒气溶胶传播（如流感和腺病毒）。有些病毒对生存条件极其挑剔，而另一些病毒却能在环境表面存活长达 7 h，在手套上存活 2 h，在手上存活 30 min。

（1）环境因素（腺病毒、肠病毒、鼻病毒）

（2）直接接触被污染的物品（水痘-带状疱疹病毒[VZV]。）

（3）器官移植或血液传播（巨细胞病毒[CMV]。）

（4）唾液病毒无症状流出后由下呼吸道吸入（CMV，单纯疱疹病毒[HSV]。）

（5）潜伏感染的再激活（HSV、CMV）

（6）血行播散（CMV）

（7）由医护人员进行传播（SARS、麻疹、腺病毒、副流感病毒、RSV）。

3、汉坦病毒主要是通过吸入病鼠的感染排泄物而进行传播的。这种病毒也存在于啮齿动物的唾液中，所以也可以通过咬伤传播。

死亡率和发病率

1、流感病毒

（1）流感病毒是导致成人肺炎的常见病因，可影响 4-8%的健康成人。暴发期间的发病率为 10-20%，流行期间高达 50%。在普通人群和特定群体（如慢性病患者、老年人）中，流感肺炎的发病率和死亡率都很高。

（2）流感住院率最高的患者是学龄前儿童和老年人。在疫情期间，5 岁以下儿童的住院率为 27.9/10000，65 岁以上患者的住院率为 55/10000。1972-1992 年，美国有 426，000 万人死于流感肺炎。≥85 岁的人群死于流感的可能性是 65-69 岁群体的 16 倍。

（3）与季节性流感相比，年轻患者的甲型 H1N1 流感的死亡率更高，5-51 岁年龄组的死亡率为 87%，重症肺炎的死亡率为 71%^[36]。60 岁以下患者的较高死亡率可能反映了这一人群缺乏暴露于 1957 年（及更早）H1N1 流感病毒株的机会。在老年人中，暴露于早期病毒株可使其获得部分免疫力。有一份报告指出，肥胖可能是导致严重疾病/死亡的危险因素^[37]。

（4）截至 2010 年 2 月，美国疾病预防和控制中心估计，在 2009 年 4 月至 2010 年 1 月 16 日期间，美国 H1N1 相关疾病的死亡率为 8，330/17，160，世界卫生组织（世卫组织）估计，全世界至少有 16，226 例死亡病例是由 H1N1 直接导致的^[38]。

（5）H5N1 禽流感的毒力似乎比季节性流感更强，迄今报告病例的死亡率为 59%^[23]。从发病到死亡的平均时间是 9 天。大多数患者没有基础疾病。

（1）除 Ad 14 外，其他血清型腺病毒肺炎的致死率较低，而且大多数血清型腺病毒肺炎的发病率也较低。

（2）腺病毒感染与健康成年人的低死亡率有关，但 2009 年社区暴发的 14 型腺病毒肺炎的死亡率为 18%^[12]。在免疫功能低下的患者中，腺病毒不仅可人传人，还可以通过再次激活发生，从而产生各种各样的症状，包括胃肠炎、肝炎和出血性膀胱炎（除了肺炎）。腺病毒肺炎的死亡率为 38-100%，HSCT 患者的累积死亡率为 56%^[33]。

（1）RSV 肺炎每年平均造成 80，000 名儿童住院和 500 人死亡。死亡率取决于患者的免疫状况。在健康儿童中，报告死亡率为 0.5-1.7%，但免疫抑制患者的死亡率更高（未接受 HSCT 治疗的患者的死亡率低于 80-100%，而对照组的死亡率低于 22%）。

（2）在成人中，RSV 肺炎的死亡率为 11-78%，这取决于患者的潜在免疫抑制的严重程度。在长期护理机构中，约有 5-27%的呼吸道感染是由呼吸道合胞病毒引起的，其中 10%会发展成肺炎，1-5%会死亡^[39]。在免疫缺陷患者中，尤其是接受 HSCT 的患者，RSV 肺炎的死亡率高达 41%^[33]。

4、副流感病毒

（1）PIV 肺炎每年可导致 250，000 例急诊病例和 70，000 例住院病例。在美国，因呼吸道感染而住院的儿童中有 18%患有该疾病。

（2）儿童免疫缺陷患者（如接受 BMT、HSCT、肺移植和实体器官移植的患者）的 PIV 肺炎发病率增加。在健康成人中，10%的急性呼吸系统疾病与 PIV 有关，在移植受者中，这一比例为 10-50%，死亡率为 15-73%^[33]。一项研究表明，在接受 HSCT 的患者中，56%的 PIV 分离株与上呼吸道症状有关，其中 44%的患者会出现肺炎，37%的患者会死亡^[13]。

5、人偏肺病毒

（1）HMPV 占儿童不明原因呼吸道感染的 10%。部分报告表明，在移植患者中，HMPV 可占未确诊的、疑似病毒性肺炎病例的 30%。

（2）HMPV 在引起肺炎方面的认识相对较晚，由于其诊断困难，因此无法准确估计死亡率，但死亡病例报告仍然存在，主要发生在接受化疗或 HSCT 的血液恶性肿瘤患者中^[24，50]。移植受者的死亡率从 50%（肺移植患者）到 80%（HSCT 受者）不等^[40]。2009 年，在台湾精神病院暴发的 HMPV 中，患者都具有正常的免疫功能，该疫情最终导致了 1 人（13 名确诊患者）死于呼吸衰竭^[41]。

6、水痘-带状疱疹病毒

（1）在美国，水痘肺炎的发病率为 0.32-1.36/100000。在因水痘住院的美国人中，肺炎的发病率为 1.0-2.3/400。

（2）水痘肺炎约占成人 VZV 感染病例的 2-10%。在成人中，至少有 25%的由水痘引起的死亡病例发生在水痘肺炎患者中。在免疫抑制人群中，水痘肺炎的严重程度最高，死亡率为 15-18%，在妊娠中期/晚期的孕妇中，水痘肺炎的死亡率为 41%。

（3）一般人群的总死亡率已从 1960-1970 年的 19%（范围为 10-30%）降至 6%。肾移植患者的死亡率从 53%（1981-1990 年）下降到 22%（1991-2000 年）。急性呼吸衰竭插管患者的死亡率约为 50%。据报道，艾滋病患者的死亡率为 43%，孕妇的死亡率约为 41%。

7、麻疹病毒

（1）在美国，肺炎占婴儿麻疹死亡病例的 60%。尽管在整个 20 世纪期间，美国的麻疹死亡率稳步下降——从 1912 年的 12/100000 下降 1960 年的 0.2/100000，但在 1963 年麻疹疫苗获得批准后，死亡率显著下降^[42]。

（2）麻疹在西半球几乎已被根除。尽管 2009 年美国的确诊病例只有 71 例，但在 2014 年却出现了大幅增长。截至 2014 年 8 月 1 日，美国疾病预防与控制中心的国家免疫和呼吸系统疾病中心（NCIRD）共报告了 593 例麻疹确诊病例^[43]。这是自 2000 年消灭麻疹以来，美国记录的最高病例数。麻疹病毒肺炎仍然是未接种疫苗的儿童和免疫功能低下的成年人死亡和发病的一个显著原因。

（3）1990 年，6.5%的美国麻疹患者患上了肺炎。一项针对 3220 名美国新兵的研究表明，3.3%的新兵患有麻疹病毒肺炎。多数肺炎病例继发于细菌重叠感染。在这些健康的成年人中没有死亡病例报告。然而，另一项使用不同诊断标准的研究显示，50%的新兵麻疹患者患有肺炎。对因麻疹病毒肺炎住院的阿富汗儿童进行的一项随访研究显示，支气管肺炎的发生率为 85.4%。

（4）根据美国疾病预防与控制中心的报告数据可知，1986-1987 年期间，在感染 HIV 病毒的儿童中，共发生了 4 例麻疹病毒肺炎，其中有 2 例死亡病例^[44]。在儿童中，由麻疹病毒引起的支气管肺炎的死亡率很高（28%）。麻疹肺炎的死亡率在免疫缺陷群体中更高：癌症患者为 70%，艾滋病患者为 40%。在 12 例患有麻疹病毒肺炎的白血病儿童病例中，有 10 例死亡病例。

8、巨细胞病毒

（1）巨细胞病毒性肺炎是骨髓移植和实体器官移植后最常见的危及生命的并发症。

（2）据不同研究报告，CMV 肺炎在 BMT 受者中的发生率为 10-50%。在接受实体器官移植的患者中，有 70%的患者报告了 CMV 的再次激活，但只有 20%的患者出现了临床意义上的感染。针对患有巨细胞病毒性肺炎的骨髓移植患者进行的研究表明，治疗组的死亡率为 31%，而对照组（未接受治疗）的死亡率为 56-100%。据报道，未接受治疗的免疫抑制患者的死亡率为 75%^[45]。

9、单纯疱疹病毒

HSV 肺炎主要发生于免疫功能低下的患者中。HSV 肺炎在未接受预防措施的造血干细胞移植（HSCT）受者中的发生率可高达 70-80%，而阿昔洛韦预防可将其降低至 5%。与巨细胞病毒一样，如果免疫抑制患者的疾病未得到治疗，那么肺炎的死亡率就会很高（死亡率>80%）^[46]。

截至 2010 年 7 月，美国 32 个州共报告了 545 例 HPS 病例，病例主要发生在新墨西哥州、科罗拉多州、亚利桑那州、加利福尼亚州、华盛顿州、得克萨斯州和犹他州（按流行程度递减顺序排列）^[22]。南美洲和加拿大也有 HPS 病例的报告。HPS 的死亡率为 35%。在 HPS 患者中，男性患者占 61%，女性占 39%，平均年龄为 37 岁。在 HPS 患者中，白人患者占 77%，美洲原住民约占 20%，西班牙裔约占 13%。

11、新型冠状病毒

2019 年底，一种新型冠状病毒（SARS-CoV-2）已确定为中国湖北省武汉市病毒性肺炎病例的病因。

免疫反应

免疫反应可以根据细胞因子的产生方式进行分类。Th1 型细胞因子促进细胞介导的免疫反应，而 Th2 型细胞因子介导过敏反应。

1、感染呼吸道合胞病毒（RSV）的儿童会出现急性细支气管炎，而不是轻度的上呼吸道感染症状，其 Th1 型免疫应答会受损或 Th2 型免疫应答会增强^[48]。细胞免疫对某些呼吸道病毒感染的康复也很重要^[49]。免疫缺陷患者因为 Th1 型免疫应答受损会出现更严重的病毒性肺炎。

宿主防御

1、肺脏宿主防御机制是复杂的，主要包括机械屏障、体液免疫、吞噬细胞、细胞介导的免疫。

（1）机械屏障包括：鼻毛可过滤直径大于 10μm 的微粒、粘液纤毛清除功能以及中央气道的锐角分支可帮助 5-10μm 的微粒在粘膜内形成阻塞。

5、由于合并症，老年人患病毒性肺炎和并发症的风险增加。细胞免疫、体液免疫和先天性免疫功能减弱都可能损害机体的病毒清除能力，从而使病毒扩散到下呼吸道，导致炎症加重。老年人的呼吸肌力量会减弱，呼吸道粘液的保护功能也会受损^[28]。