肠易激综合征

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和（或）粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病。（证据等级：中等）

1、IBS的病理生理机制尚未被完全阐明，目前认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常。（证据等级：高）

（1）引起IBS的外周因素包括胃肠道动力异常，内脏高敏感，黏膜通透性增加，肠道免疫激活，肠道微生态紊乱，中枢神经系统对外周传入信号的处理存在异常，以及外周与中枢因素相互作用、相互联系^[1-2]。

（2）大脑和肠道通过脑-肠轴紧密联系。一项长期、前瞻性随访临床研究发现，只有焦虑、抑郁而无肠道症状的功能性胃肠病患者在12年后出现IBS肠道症状，说明中枢神经系统对外周的影响；12年前只有IBS症状的患者随访发现其焦虑、抑郁的风险明显增加，说明外周对中枢神经系统的影响^[3]。

（3）在合并心理异常的 IBS-D 患者中，平时腹痛或腹部不适的比例、中重度腹痛或腹部不适的比例均高于无心理异常的患者^[4]。

（4）给予IBS患者直肠球囊刺激时，中枢神经系统对肠道刺激的感知发生异常^[5]，前扣带回皮质、顶下小叶和额中回脑区被激活^[6]。

2、内脏高敏感是IBS的核心发病机制。（证据等级：高）

（1）内脏高敏感即内脏组织对于刺激的感受性增强，包括痛觉过敏（由伤害性刺激导致）和痛觉异常（由生理性刺激导致）。流行病学研究发现内脏高敏感在IBS中的发生率为33%～90%^[7]。内脏高敏感导致IBS患者发生腹痛、腹部不适症状，控制内脏高敏感可改善IBS的症状。IBS的众多致病因素会引起内脏高敏感，从而产生IBS症状，故内脏高敏感是IBS的核心发病机制^[8]。

（2）由于IBS-D患者的肠道通透性增加更为显著，故内脏高敏感在IBS-D患者中更为普遍^[9]。

1）内脏高敏感的IBS患者腹痛的内脏感知较健康对照者更严重^[10]，IBS-C患者的直肠感觉阈值和顺应性均下降，内脏躯体痛觉感知区域均较健康对照者增加^[11]。

2）对IBS患者进行了直肠温度和压力刺激后，发现IBS患者的内脏感觉阈值和躯体感觉阈值均显著下降^[12]。除结直肠外，IBS患者的食管、胃和小肠同样存在高敏感状态^[13]。

3）IBS患者进食后可诱发内脏高敏感有关症状，包括腹痛、腹胀、饱胀感、便意增加。

（3）IBS内脏高敏感的发生涉及复杂的级联反应。内脏高敏感为多因子调控过程，涉及肠道感染、肠道菌群紊乱、心理应激、炎症和免疫、肠-脑互动、饮食和基因等多方面因素^[14]，以上因素导致肠道屏障功能破坏、肠道免疫系统激活、神经-内分泌系统紊乱等反应，继而引起下游细胞因子和受体的激活，产生级联反应信号并上传至中枢神经系统，引起内脏高敏感。

3、胃肠道动力异常是IBS的重要发病机制（证据等级：中）。IBS胃肠道动力异常是多因素作用的结果，可能与饮食、社会文化背景和遗传因素等有关^[15]。主要表现在结肠，但食管和胃、小肠、肛门直肠等也存在一定程度的动力学异常^[16-18]。胃肠道动力异常不是IBS的特征性改变，各种亚型间不尽相同^[19]。

（1）结肠方面：IBS-C患者的结肠传输时间长于IBS-D和IBS-M患者^[16]，结肠反射运动存在异常，结肠扩张可引起直肠反射性收缩节律减低^[20]。进食刺激使得IBS患者的乙状结肠压力幅度上升，结肠推进性运动频率增高、幅度增加。 

（2）小肠方面：存在小肠移行性复合运动（migrating motor complex，MMC）异常，IBS-C患者MMC的收缩幅度和速度均降低，而IBS-D患者MMC的收缩幅度增加、速度增快^[17]。 

（3）肛门直肠方面：静息状态下的肛门直肠顺应性降低^[18]。 

（4）胃部方面：胃排空时间长于健康对照者^[16]。

4、肠道低度炎症可通过激活肠道免疫-神经系统参与部分IBS的发病。（证据等级：中）肠道低度炎症是指介于生理性和病理性炎症之间，可通过激活肠道免疫-神经系统参与部分IBS发病。

（1）IBS存在“低度炎症”和“免疫-神经激活”，认为各种细菌、病毒感染均可引起肠黏膜肥大细胞或其他免疫炎症细胞释放炎症细胞因子，引起肠道功能紊乱^[21]。在感染后肠易激综合征（postinfectious irritable bowel syndrome，PI-IBS）和部分IBS-D患者中被证实。

1）低度炎症导致肠黏膜内细胞结构发生变化。IBS肠黏膜肥大细胞、肠嗜铬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等炎症-免疫细胞黏膜浸润增多，增多的炎症-免疫细胞释放多种生物活性物质，诱发全身和肠道局部免疫炎症细胞因子反应^[22-24]；

2）IBS患者外周血中的促炎因子增加，而抗炎因子IL-10水平降低，结肠内也有类似的表现^[25]；IBS-D患者的肠黏膜低度炎症表现较为明显^[26]。

3）这些细胞因子作用于肠道神经和免疫系统，削弱肠黏膜的屏障作用，引发IBS症状。

（2）IBS-D患者的黏膜神经生长因子升高与肥大细胞和感觉神经纤维相互作用，导致内脏过敏和肠黏膜屏障功能受损^[27]。IBS肠道的低度炎症改变了以往“IBS作为功能性肠病不存在形态学改变”的说法，但是并非所有IBS患者都存在炎症，目前认为PI-IBS和IBS-D患者的肠黏膜低度炎症和免疫激活均较健康对照者更显著，且PI-IBS患者的程度更高。目前关于IBS-C患者的文献报道仍较少。

5、肠道微生态失衡在IBS发病中发挥重要作用。（证据等级：高）

（1）IBS患者肠道菌群种类的相对丰度与健康人群不同，主要表现为菌群多样性、黏膜相关菌群种类和菌群比例改变。

1）与健康人群相比，IBS患者的菌群多样性有降低趋势，厚壁菌门比例增加，拟杆菌门比例降低，且厚壁菌与拟杆菌之比上升^[28-29]。

2）IBS-D患者肠道菌群构成比例改变明显，在黏膜相关菌群中，拟杆菌、梭状芽孢杆菌比例增加，双歧杆菌比例下降，而粪便乳酸杆菌和双歧杆菌的比例降低，由链球菌和大肠埃希菌为主的兼性厌氧菌比例升高^[30]。

3）关于IBS-C患者的肠道菌群目前尚无一致的结论。

（2）代谢产物是肠道微生物发挥作用的重要方式，与IBS症状产生相关。一项系统综述和meta分析结果显示，与健康对照组相比，IBS患者的粪便短链脂肪酸中的丙酸比例增加，IBS-C患者粪便中丙酸和丁酸的比例降低，IBS-D患者粪便中的丁酸比例增加，低FODMAP饮食可降低粪便中丁酸的含量^[31]。

（3）IBS患者存在明显的小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）。

不同亚型和采用不同检查方法的IBS患者的SIBO阳性率不同，IBS-D患者的呼气试验阳性率高于其他亚型^[32]。IBS患者存在SIBO的比例（4%～78%）仍有较多争议，而健康对照人群存在SIBO的比例为1%～40%。

（4）肠道菌群参与IBS肠-脑互动，构成菌群-肠-脑轴，已有研究尝试根据粪便菌群测序结果将IBS进行亚组分类，同时进行MRI检查，并进行关联分析，结果发现基于菌群分类的IBS各亚组的脑区结构改变也不同。

6、精神心理因素在IBS发病中有重要作用。 一方面精神心理因素与周围和（或）中枢神经内分泌、免疫系统的相互作用，调节症状的严重程度，影响疾病的发展和生活质量；另一方面精神因素与消化道生理功能之间通过脑-肠轴相互影响，改变肠道运动，提高内脏的敏感性，影响肠道菌群，激活肠道黏膜炎症反应，并且影响肠上皮细胞功能^[33]。 

（1）IBS患者疼痛活化的前扣带回皮层和上前扣带皮层活动增强与焦虑症状有关；前额叶皮层和小脑区活动增强与抑郁症状有关。 

（2）作为一种肠-脑互动异常性疾病，IBS与应激刺激密切相关。 

（3）急性和慢性应激均可诱发或加重IBS患者的症状，导致肠道敏感性增加、炎症水平升高、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱、生活质量降低。 

1）应激可引起痛觉相关的高级中枢、脊髓通路和内脏传入神经的致敏，在多个水平上促使肠道对正常刺激的高敏感反应。慢性应激可增加肠黏膜屏障通透性，造成内毒素血症和肠道或全身低度炎症^[34]。

2）多项研究证实，在应激状态下，健康人和IBS患者的肠黏膜固有层中的活化肥大细胞数量均增多，活性物质释放增加，出现肠黏膜通透性增加和菌群移位^[35-36]；应激状态下的肠道微生态环境发生改变，肠菌间信号传递异常，粪便中产丁酸细菌增多^[37]。

1、饮食因素

可诱发或加重IBS症状^[38-40]。（证据等级：中等）IBS症状的严重程度与食物数量呈正相关^[41]，但与IBS的亚型无关^[42]。 饮食因素主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面。 

（1）免疫性因素：有食物过敏史者患IBS的危险性增加^[41]，但真正因食物过敏引起的IBS并不常见。 

（2）非免疫性因素：大多数研究倾向于食物不耐受是IBS的主要危险因素^[43]。

1）摄入不能被完全吸收的碳水化合物类食物、富含生物胺的食物、刺激组胺释放的食物、油炸类和高脂肪食物可诱发IBS。 

2）富含发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇（fermentable，oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，FODMAP）的食物在IBS的发病中起重要作用。FODMAP难以被小肠吸收，会升高肠腔渗透压，在结肠中易被发酵产生气体，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS症状，而低FODMAP饮食能够缓解这类症状^[44]。由于中西方饮食差异较大，且国内缺乏相关临床研究，FODMAP饮食在我国IBS发病中的作用并不清楚。

2、肠道感染

约10%的肠道感染会发展为IBS，有肠道感染史的患者的IBS发病率比无肠道感染史的患者高4倍^[45-46]。

3、精神心理因素 

（1）IBS患者在情感、学习、认知行为能力、精神心理方面存在能力障碍与缺陷。相当比例的IBS患者伴有不同程度的精神情绪障碍，包括焦虑、紧张、抑郁、压力、失眠和神经过敏等，其中抑郁或焦虑障碍是IBS的显著危险因素，在IBS患者中的发生率为40%～60%。精神心理因素是中至重度IBS患者决定求医的一个重要因素。 

（2）精神症状与肠道症状的严重程度和发生频率的均呈正相关^[47]。 

（3）IBS患者对生活事件压力感知更高^[48]。合并精神症状严重影响IBS患者的生活质量，且精神心理异常越明显，生活质量受影响的维度越广^[49]。 

4、肠道微生态失衡

肠道菌群构成比例和代谢产物活性发生改变。最新研究表明，IBD-D患者还存在肠道真菌失调^[50]。

1、我国普通人群IBS总体患病率为1.4%～11.5%，仅25%的 IBS 患者到医院就诊。（证据等级：中）

（1）中国目前已有数十项关于IBS的流行病学调查，但各研究报道的患病率差异较大，除与研究对象的选择有关外，还可能与采用的调查方法和诊断标准不同有关。

1）Xiong等^[51]对4178名广东省社区人群进行IBS的整群、分层、随机抽样调查发现，符合Manning标准的IBS标化患病率为11.5%，符合罗马Ⅱ标准的IBS标化患病率为5.6%；应用Manning标准和罗马Ⅱ标准，中国南方和西部中小学生IBS的患病率分别为53.2%～58.0%和19.5%～23.4%^[52-53]；

2）近期罗马基金会开展的全球性调查研究发现，经互联网调查符合罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准的中国人群IBS患病率分别为7.4%和2.3%，而经入户调查符合罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准的中国人群IBS患病率分别为3.8%和1.4%^[54]。

（2）虽然IBS在初级医疗和消化专科门诊中十分常见，但是仍有许多符合IBS症状的人群未到医院就诊。

1）研究表明，目前IBS患者的就诊率有逐渐增高的趋势，在20世纪90年代初和更早的研究中，世界范围内仅9%～33%的IBS患者有就诊行为。

2）2011年有文献报道，世界范围内IBS患者的就诊率为30%～70%，总体就诊率约为40%^[55]。

3）广东省的调查显示，社区人群中符合Manning标准的IBS患者的就诊率为19%，符合罗马Ⅱ标准的IBS患者的就诊率为22%^[51]。

2、IBS发病与教育水平、工作状态、婚姻状况、收入水平均无显著相关性。IBS症状人群的城乡分布和各职业间的患病率比较差异均无统计学意义。由于不同研究所处社会环境结构各异，所以对于社会特征与IBS患病率的关系尚不能得出倾向性结论^[48,51,56]。

3、女性IBS患病率略高于男性

（1）不同国家的调查表明，女性IBS患病率为6.2%～20.5%，男性IBS患病率为4.6%～12.5%^[48,57-58]。总体而言，世界范围内女性IBS的患病率要高于男性，而且女性患者更倾向于罹患IBS-C，男性患者则更倾向于罹患IBS-D，性别对IBS-M的易患性影响不大。

（2）广东省的调查显示，符合Manning标准和罗马Ⅱ标准的男、女IBS患病率之比分别为1:1.34和1:1.25^[51]，中国不同地区的男、女IBS患病率之比为1:1～1:2.85^[59]。有meta分析结果也显示我国女性IBS患病率略高于男性（8.1%比6.8%）^[56]。

4、IBS症状可发生于任何年龄段人群，各年龄段人群的患病率有所不同，中青年（年龄为18～59岁）患病率较高，其中30～59岁人群的IBS患病率为6.9%，老年人（年龄≥60岁）的IBS患病率有降低的趋势^[55]。（证据等级：高）

5、各国人群的IBS患病亚型差异较大。

（1）欧洲的一项大型、多中心调查研究结果发现，在IBS患者中，IBS-D、IBS-C、IBS-M分别占21%、16%、63%^[60]；

（2）我国广东地区的调查研究结果显示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M分别占74.1%、15.1%、10.8%^[51]；

（3）一项全球性的meta分析结果显示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U亚型分别占23.4%、22.0%、24.0%、22.2%^[61]。

（4）针对不同研究人群，得出的研究结果差异较大，这可能与IBS症状的波动性，以及各亚型之间存在相互转换有关。

6、IBS显著影响患者的生活质量。（证据等级：高）

（1）IBS严重影响患者的工作、学习、生活和心理健康，降低患者的生活质量；IBS患者反复就医会消耗大量医疗资源，增加国家卫生医疗保健负担^[51,62-64]。

（2）有研究报道，IBS患者的生活质量甚至显著低于器质性疾病患者，如糖尿病和GERD患者等^[65]。即便如此，仍有很大一部分符合IBS症状的人群未到医院就诊，发作时腹痛持续时间长、具有肠道外症状是促使患者频繁就医的原因^[64]。

（3）频繁就诊者多有心理障碍，如伴有焦虑、抑郁、神经质，童年时在身体或性方面有受虐史，以及缺乏来自家庭、亲人和朋友等社会支持^[43,66-67]。

（4）国内研究表明，IBS-D患者常合并精神心理异常，患者的生活质量与合并精神心理状态明显相关，且合并精神心理异常越明显，生活质量受影响的维度越广^[49]。

目前主要根据IBS患者排便习惯的改变对患者进行分类，而一直以来的数据都表明，粪便性状比排便频率更能反映结肠通过时间^[68-69]。因此，罗马Ⅳ标准建议根据Bristol粪便性状量表进行IBS亚型分类，即根据患者排便异常时的主要粪便性状，将IBS分为腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）、便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation，IBS-C）、混合型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with mixed bowel habits，IBS-M）和未定型肠易激综合征（irritable bowel syndrome unclassified，，IBS-U）4种亚型。