神经源性肺水肿

神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）是由肺间质和肺泡内液体增加引起的一种相对少见的肺水肿，一般在神经损伤后几小时内发生，诊断需要排除其他原因的肺水肿（如高海拔肺水肿）。急性神经系统危象伴颅内压显著升高可刺激下丘脑和髓质血管舒缩中枢。进而引发由脊髓节前神经元介导的介导的大量自主神经放电。延髓被认为可以激活自主神经系统的交感神经成分。从实验上看，双侧髓核病变可引起严重的肺循环和体循环高血压，并引起肺水肿。α-肾上腺受体阻滞剂和C7水平脊髓横断术可防止神经源性肺水肿的发生，提示其在交感神经激活中起重要作用。

1、主要原因

（1）蛛网膜下腔出血^1-3；

（2）脑出血⁴；

（3）癫痫发作；

（4）头部受伤⁵；

2、次要的原因

（1）多发性硬化伴延髓受累；

（2）非出血性中风⁶；

（3）延髓灰质炎（脊髓灰质炎延髓型）；

（4）空气栓塞；

（5）脑肿瘤；

（6）电休克疗法；

（7）细菌性脑膜炎；

（8）颈部脊髓损伤；

（9）颅内血管内治疗⁷。

1、发病率

（1）美国数据

1）重要的是要认识到神经源性肺水肿是一种诊断不足的疾病。有神经系统疾病的病人常常合并多种其他的疾病，这可能混淆诊断或得出与神经源性肺水肿症状相似的诊断。对神经源性肺水肿的标准定义的缺乏也使其流行病学的定义困难。

2）多达三分之一的癫痫持续状态患者可能存在神经源性肺水肿⁸超过一半的重型、钝性或穿透性头部损伤患者并发神经源性肺水肿。在蛛网膜下腔出血的死亡病例中，约有71%并发神经源性肺水肿。神经源性肺水肿可使30-70%的患者并发蛛网膜下腔出血和脑出血，并可在初次消退后复发^9-10。

3）457例蛛网膜下腔出血患者中严重神经源性肺水肿的发生率为6%¹¹Solenski等人在1995年报道年龄增加和蛛网膜下腔出血的临床恶化分级与神经源性肺水肿相关。

（2）国际数据

1）没有数据显示国际神经源性肺水肿的发生率与美国相比不同。

2）然而，需要注意的是，由于在识别和诊断方面的困难以及缺乏标准化定义，关于这一疾病的流行病学数据通常非常少。

2、死亡率和发病率

（1）神经源性肺水肿（NPE）的发病率和死亡率的数据未得到很好地记录，因为发病率相对较低，而且诊断可能不足。

（2）总的来说，患者的预后通常由导致神经源性肺水肿的潜在神经损伤所决定的。

（3）据报道，与神经源性肺水肿相关的发病率在40-50%之间，神经源性肺水肿的死亡率较低，约为7%。

3、种族：神经源性肺水肿没有种族易感性。

4、性别：神经源性肺水肿与性别无关。

5、年龄：年龄不是引起神经源性肺水肿的特定危险因素，只是随着年龄的增长中枢神经系统事件和心血管异常的风险增加。

1、概述

（1）神经源性肺水肿（NPE）的发病机制尚不完全清楚¹²。由于最常见的神经系统疾病与颅内压升高相关，颅内压升高被认为是一个关键的病因。

（2）在中枢神经系统中，负责神经源性肺水肿发生的部位尚未完全阐明。动物研究表明，下丘脑病变、髓质血管舒缩中心的刺激、颅内压升高和交感神经系统的激活可能起作用^13-14，髓核也可能起作用。下丘脑病变（室旁核和背内侧核）和髓质血管舒缩中心（A1和A5、孤束核、延髓后区、内侧网状核、延髓迷走神经背侧核）的刺激均可增加交感神经干的输出。神经源性肺水肿的触发区可能存在于这些结构中，神经病变或中枢异常产生大量的交感神经放电，导致神经源性肺水肿¹⁵。

2、水肿形成机制

中枢神经系统事件会使毛细血管和间质之间体液运动的Starling力发生剧烈变化。血流动力学（心源性）和非血流动力学（非心源性）都有可能造成水肿的形成。

（1）毛细血管静水压力的变化：肺血管压力的改变似乎是影响神经源性肺水肿形成最可能的机制。实验观察提示肺毛细血管静水压升高的机制如下:

1）左房压力的增加可能是由于交感神经张力和静脉回流增加。由于儿茶酚胺和其他介质的直接作用以及短暂的全身性高血压，左心室功能可能会下降。

2）当交感神经受到刺激时，肺静脉收缩可能增加毛细血管静水压，产生肺水肿，但不影响左房或左肺毛细血管楔压。

（2）肺毛细血管通透性改变

1）毛细血管通透性增加可导致神经源性肺水肿，但不引起肺毛细血管静水压升高，因为引起的血流动力学改变不一致。然而，有证据表明，α-肾上腺受体阻断可预防神经源性肺水肿。肾上腺素、去甲肾上腺素，甚至继发释放的其它血管活性物质可直接增加肺血管通透性。

2）毛细血管渗透是由于毛细血管静水压力升高所致的压力性机械损伤引起的，还可能由于某些神经系统对肺毛细血管通透性的直接控制，目前尚不确定。

3）由于肺血管收缩或肺血流量引起的肺血管压力的初始迅速升高可导致肺微血管损伤。

4）综上，血管通透性的增加导致水肿的形成，正如神经源性肺水肿中肺出血频繁发生所表明的（即blast理论）^16-18。