失眠伴抑郁焦虑症

1、失眠的定义

（1）临床上常使用的失眠概念包括“失眠症状”“失眠障碍”（或失眠症）。

（2）“失眠症状”是指患者对睡眠时间和（或）质量不满意，包括入睡困难、睡眠维持困难或晨间早醒等。“失眠障碍”是指失眠症状达到了疾病的诊断标准，并引起具有临床意义的痛苦，导致社交、职业、学业或其他重要功能的损害，且不能解释为其他睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病及物质滥用所造成的效应。

（3）根据《国际疾病分类》第11版（InternationalClassificationofDiseases，11thedition；ICD-11），失眠障碍分为3类：慢性失眠障碍（chronicinsomniadisorder）、短期失眠障碍（short-terminsomniadisorder）和未分类的睡眠减少（hyposomnia，notelsewhereclassified）^[1]。

（4）“失眠”特指“失眠障碍”。

2、抑郁的定义

（1）临床上常使用的抑郁概念包括“抑郁情绪”“抑郁状态”和“抑郁障碍”。

（2）“抑郁情绪”可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。“抑郁状态”是一组以显著的抑郁心境为主要特征的综合征，往往表现为病理性情绪、行为和躯体化症状，持续时间较生理性抑郁情绪略长，需要医学处理。“抑郁障碍”即精神医学中所指的“抑郁症”，是指由各种原因引起、以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，持续时间超过2周，对患者社会功能有显著影响，达到临床诊断标准，需给予积极治疗。

（3）抑郁障碍的诊断标准主要参考《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FifthEdition，DSM-5）^[2]。

（4）“抑郁”包括“抑郁状态”和“抑郁障碍”。

3、焦虑的定义

（1）临床上常使用的焦虑概念包括“焦虑情绪”“焦虑状态”和“焦虑障碍”。

（2）“焦虑情绪”的主观体验是紧张和担心；客观表现可以为运动性不安，如搓手、来回走动等。焦虑情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。“焦虑状态”常伴有多种躯体症状的主诉，包括肌肉紧张、头部不适，以及口干、出汗等自主神经功能紊乱的症状。焦虑状态需要医学处理。“焦虑障碍”即精神医学中所指的“焦虑症”，表现为过度的害怕和焦虑，导致了个体、家庭、社会、教育、职业或者其他重要领域的功能显著受损，需要积极进行临床处理。

（3）“焦虑”包括“焦虑状态”和“焦虑障碍”。

4、失眠与抑郁、焦虑的关系

（1）失眠与抑郁的关系

1）失眠和抑郁在症状学和疾病层面密切相关。失眠和抑郁可单独发生，也可同时出现，互为因果。

2）失眠的发展过程中可出现抑郁，失眠也可以是抑郁的临床表现。失眠和抑郁的某些症状相互重叠，如动力或精力下降、心境恶劣、认知活动迟缓、社交功能损害及躯体化症状等^[3]。

3）临床上往往很难判断失眠与抑郁（症状或障碍）之间的因果关系。只要失眠和抑郁的症状严重到具有主观痛苦并影响社会功能，均应给予积极的临床干预。

（2）失眠与焦虑的关系

1）失眠与焦虑两者之间的关系复杂且交互，一般包括3种情况，即失眠引发的焦虑，焦虑促发的失眠或失眠与焦虑共病，因果难分。

2）广义上，失眠与焦虑共病可以包含单纯的失眠与焦虑障碍的部分症状，是单纯失眠与焦虑的临床症状的并集。

（3）失眠与抑郁、焦虑的关系

1）失眠不仅表现为生理紊乱，也表现为心理紊乱。患者因长期受失眠折磨容易出现抑郁、焦虑症状；而抑郁、焦虑的出现又会助长患者对失眠的错误认知，造成失眠长期存在。

2）抑郁合并焦虑显示出更多的精神病理症状，有慢性化倾向，表现出较重的社交和职业功能损害、较高的自杀概率，且预后较差。

3）失眠与抑郁、焦虑三者之间的关系错综复杂，失眠患者常同时合并有抑郁和焦虑状态。

4）在实际工作中，临床医生是难辨因果的，可以肯定的是，三者共存时将会产生额外的不良影响，严重损害健康，生活质量更差，因此需要更加积极的干预。

1、流行病学研究结果显示，40%-92%的失眠症状由精神疾病引发^[4-5]，失眠、抑郁和焦虑均为常见的临床症状。

2、全世界约有1/3的人有失眠症状，并伴有日间功能障碍，其中约50%的患者为慢性病程^[6]。综合医院抑郁的终身患病率高达12% ^[7]，失眠是抑郁发作的危险因素^[3,8]。

3、一项长达20年的随访研究结果提示，失眠患者在长期随访中出现了抑郁发作^[9]。约70%以上的抑郁患者伴有失眠症状^[10]。伴有持续失眠的抑郁患者有65%复发，而无失眠患者的复发率仅为13%^[11]。部分抑郁患者在情绪症状缓解后仍残留失眠，且残留有失眠症状的抑郁患者生活质量更差，更易产生自杀观念^[4]。失眠伴焦虑的患者占20%-30% ^[12]。

4、虽然失眠常与焦虑共病，但却有相对独立且叠加的特点^[13-14]。失眠可以是焦虑的独立危险因素，反之亦然^[5,15]。

临床常见的同时存在失眠和抑郁、焦虑的患者大致可分为以下几类。

1、失眠伴抑郁症状：失眠是患者的主要临床诊断，控制失眠症状可改善抑郁症状。

2、失眠伴焦虑症状：失眠伴焦虑症状多由心理应激事件引发，与失眠造成的主观痛苦、日间功能损害和对失眠的错误认知等有关。治疗失眠可改善患者的焦虑症状。

3、失眠与抑郁障碍共病：失眠和抑郁均达到疾病诊断标准，失眠与抑郁的起病和病情演变相对独立。

4、失眠与焦虑障碍共病：失眠和焦虑均达到疾病诊断标准，并且二者的起病和病情演变相对独立。

5、失眠与抑郁障碍和焦虑障碍共病：患者既有失眠的诊断，抑郁和焦虑也都分别达到疾病的诊断标准，并且起病和病情演变相对独立。

6、躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状：躯体疾病相关的心理应激及脑功能、神经生化、内分泌等改变均可引起失眠和抑郁、焦虑症状。脑卒中、帕金森病、痴呆、甲状腺功能障碍、糖尿病、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等，可明显增加失眠和抑郁、焦虑的风险。