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慢性阻塞性肺疾病急性加重

acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD

文献评审 2023-10-17·最新修订 2024-10-14

董维刚审核专家
呼吸科天津市胸科医院

基础知识

定义

2023 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）提出慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）新定义：

AECOPD 是一种急性事件，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14d 内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致^[1]。

AECOPD 是慢阻肺自然病程中经常发生的临床事件，与患者的健康状况、生活质量下降、劳动力丧失、肺功能减退、医疗支出增加、死亡风险提高密切相关^[2]。

诱因

AECOPD 最常见诱因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。

AECOPD 发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染^[3-4]。感染诱发的急性加重通常更加严重，住院时间更长，肺功能损害更明显^[5]。病毒感染会加重气道与系统性炎症反应。天气寒冷、病毒感染、空气污染都是 AECOPD 的重要诱因，这些因素在冬季则共同存在、交互影响，因此住院概率也最高^[6]。

病因

AECOPD 发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染^[3-4]。感染诱发的急性加重通常更加严重，住院时间更长，肺功能损害更明显^[5]。病毒感染会加重气道与系统性炎症反应。

病毒感染

现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发 AECOPD，几乎 50% AECOPD 患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、腺病毒、人偏肺病毒等，GOLD 报告明确指出病毒感染是 AECOPD 的主要触发因素^[7]。

鼻病毒

有研究显示在下呼吸道接种鼻病毒后，可出现细菌负荷增加，尤其是流感嗜血杆菌的显著增加。且可持续数周，慢阻肺患者感染鼻病毒后改变了呼吸道微生物菌群，参与继发的细菌感染^[8]。

环境污染可能也参与急性加重的发病，尤其与病毒感染出现交叉效应^[9]。虽然细菌感染和环境因素（如空气污染和环境温度）可以诱发和发生 AECOPD，但是急性加重主要是由于呼吸道病毒感染所触发。

呼吸道合胞病毒感染也是 AECOPD 的一个重要因素。

流感病毒感染所致的 AECOPD 相对较少。

在新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情背景下，新型冠状病毒诱发的 AECOPD 受到重视，易诱发高龄、有合并症和并发症慢阻肺患者急性加重^[10]。

细菌感染

40%～60% 的 AECOPD 患者从痰液中可以分离出细菌，通常认为最常见的三种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。

但国内一项大型多中心研究显示^[11]，884 例 AECOPD 患者中 331 例（37.4%）痰液培养获得细菌，其中 78.8% 为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌；15% 为革兰阳性球菌，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。

非典型病原体感染

非典型病原体也是 AECOPD 不容忽视的因素，目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。近期一项对 AECOPD 住院患者研究显示肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的血清学阳性率分别为 20.69%、29.66% 和 10.34%^[12]，其致病性值得进一步探讨。

环境因素

气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致细菌的过度生长。

室内外空气污染物会引发或加剧气道炎症，并增加对病原微生物易感性，高浓度污染物促进 AECOPD 发生^[13]。

流行病学调查发现空气污染尤其是空气动力学直径 10 μm 和 2.5 μm 左右的微粒浓度（PM₁₀，PM_2.5）与 AECOPD 发病有关，而 PM_2.5 与 AECOPD 关系更密切^[14-15]。阐明 PM_2.5 诱发 AECOPD 的机制，减少污染物暴露有助于降低 AECOPD 风险^[16-17]。

不规范稳定期维持治疗、痰液清除障碍

慢阻肺稳定期吸入治疗不规范、吸入装置使用不当或停用吸入治疗^[18]、痰液清除障碍^[5]是我国 AECOPD 常见原因，误吸/隐源性误吸等也是高龄慢阻肺患者急性加重的危险因素^[19]。

其他原因

除此之外，尚有一部分 AECOPD 患者发病原因不明。近年来，嗜酸粒细胞（eosinophil，EOS）对 AECOPD 的影响受到关注^[20]。

流行病学

AECOPD 是慢阻肺患者的首位死亡因素。全国慢阻肺总患病人数约 1 亿人。慢阻肺居全球死亡原因第 3 位，其死亡人数约占全球死亡人数的 6%^[21]^[22]。

2013 年我国慢阻肺总死亡人数约为 91 万，单病种排名第 3 位，并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的 11%，尤其应该明确指出，我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡总人数的 31.1%^[23]。这意味着全球几乎每死亡 3 例慢阻肺患者，其中就有一例是中国慢阻肺患者。

2018 年王辰院士牵头的“中国肺部健康研究”显示我国 40 岁以上人群中慢阻肺发病率达 13.7%^[24]，较钟南山院士 2007 年报道的 8.2%^[25]高出 5.5%。

慢阻肺患者每年发生 0.5~3.5 次急性加重。其影响因素众多，也与早期防控和规范化治疗不到位密切相关^[26]。

病理生理学

慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。

AECOPD 时气道炎症增加，气道中炎症细胞大量激活，释放多种炎性介质，细胞因子、趋化因子^[27]，引起气道黏液高分泌会导致气道炎症阻力增加、气道狭窄及气流受限加重。

气流受限致肺过度充气、气体陷闭。

呼吸负荷增加会导致呼吸肌疲劳，通气驱动力减弱，使肺泡通气量进一步明显下降，慢阻肺急性加重期肺实质也会发生广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比值失衡增加，气体交换异常^[28]。

这一系列病理生理变化在 AECOPD 时会进一步紊乱，临床会出现咳嗽、咳痰、严重呼吸困难^[21]，及活动耐力、肺功能下降。首次重度急性加重发生后，患者急性加重会越来越频繁^[29]。反复发生的急性加重会导致疾病进程加速^[30]，最终引起患者心脑血管合并症、呼吸衰竭及死亡风险增加^[22]^[31]。

诊断

临床表现病史对于初始就医的 AECOPD 患者应认真询问病史，了解既往急性加重风险与严重程度，并借助客观检查进一步确定，如胸部 CT 肺气肿、气道壁增厚及慢性支气管炎等表现。用 mMRC 评估呼吸困难严重程度，痰量和脓性痰的性质；发热和上呼吸道感染症状，如经常冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴气短；非慢性阻塞性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘；评估全身性并发症、药物使用及依从性，如胸痛、下肢水肿、心悸；对支

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参考文献

文献评审日期：2023-10-17

1. Global initiative for chronic obstructive lung disease.Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2023report[EB/OL]http://goldcopd.org/2023-gold-report-2

2. Jadwiga A Wedzicha Ers Co-Chair, Marc Miravitlles , John R Hurst,et al.Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline[J].Eur Respir J. 2017 Mar 15;49(3):1600791. doi: 10.1183/13993003.00791-2016. Print 2017 Mar.

3. Celii BR, MacNee W: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper [J] . Eur Respir J, 2004, 23 (6): 932-946. DOI: 10. 1183/09031936. 04. 00014304.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

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徐斌斌

慢性阻塞性肺疾病急性加重

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定义

诱因

病因

病毒感染

鼻病毒

呼吸道合胞病毒感染也是 AECOPD 的一个重要因素。

流感病毒感染所致的 AECOPD 相对较少。

细菌感染

非典型病原体感染

环境因素

气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致细菌的过度生长。

室内外空气污染物会引发或加剧气道炎症，并增加对病原微生物易感性，高浓度污染物促进 AECOPD 发生^[13]。

不规范稳定期维持治疗、痰液清除障碍

其他原因

除此之外，尚有一部分 AECOPD 患者发病原因不明。近年来，嗜酸粒细胞（eosinophil，EOS）对 AECOPD 的影响受到关注^[20]。

流行病学

AECOPD 是慢阻肺患者的首位死亡因素。全国慢阻肺总患病人数约 1 亿人。慢阻肺居全球死亡原因第 3 位，其死亡人数约占全球死亡人数的 6%^[21]^[22]。

2018 年王辰院士牵头的“中国肺部健康研究”显示我国 40 岁以上人群中慢阻肺发病率达 13.7%^[24]，较钟南山院士 2007 年报道的 8.2%^[25]高出 5.5%。

慢阻肺患者每年发生 0.5~3.5 次急性加重。其影响因素众多，也与早期防控和规范化治疗不到位密切相关^[26]。

病理生理学

慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。

气流受限致肺过度充气、气体陷闭。

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其他原因

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