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梦魇障碍

文献评审 2023-12-14·最新修订 2023-12-14
  • 周莉娜审核专家
    精神科 心理科 西安交通大学第一附属医院
  • 黄慧审核专家
    精神科 武汉市精神卫生中心

基础知识

定义

梦魇障碍（nightmare disorder）是指反复发生在快速眼动（Rapid Eye Movement，REM）睡眠期间的以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验，常导致觉醒，醒后患者能够回忆梦境内容，导致醒后严重的痛苦或损害以及随后的恐惧、担心噩梦会继续或再次发生，进而导致情绪障碍、社会和认知障碍，并对社会、职业和文化等方面产生负面影响。梦魇亦称为噩梦发作或梦中焦虑发作（dream anxiety attack）1。

诱发因素和危险因素

1、既往创伤性事件和压力是梦魇的促发因素和危险因素。频繁的梦魇与持久性人格特征和精神病理学有关，且与幸福感的衡量指标呈负相关。
(1) 受到精神刺激或经历了恶性生活事件后容易出现梦魇，尤其是当这些生活事件带有恐怖色彩的时候。
(2) 儿童在睡前阅读、听到或观看惊险恐怖的故事或节目后，可能诱发梦魇。
(3) 各种应激反应，特别是创伤性事件可提高梦魇的发生率。并加剧其严重程度。
2、一些躯体疾病为危险因素，如偏头痛、支气管炎和哮喘等慢性疾病。
3、有时睡眠姿势不当或躯体不适也会诱发梦魇，比如睡眠中手臂或被子压迫胸部时。可在梦境中体会为恶魔压身、不能透气，因而呻吟、挣扎，出现梦魇。
4、药物因素
临床上使用影响神经递质去甲肾上腺素、5-羟色胺及多巴胺的药物与梦魇的发生相关，可能导致或加剧梦魇，左旋多巴与多巴胺受体激动剂、胆碱酯酶抑制剂、β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）及其他抗高血压药、某些第二代抗精神病药物（如硫利达嗪）、SSRI 类抗抑郁药物及 REM 睡眠抑制剂和酒精戒断等。
5、合并精神疾病
(1) 精神疾病患者梦魇的患病率高，而且发作频次更高，成人精神疾病梦魇平均患病率 38.9%，精神分裂症高达 66.7%，情绪障碍达 37.3%，人格障碍达 31.1%，焦虑障碍达 15.6%。有个案报道，精神分裂症患者的二次复发均直接发生于梦魇之后，而白天的幻觉与噩梦的主要内容一致，是噩梦在白天的直接延伸。
(2) 在抑郁症患者中，频繁发生梦魇者存在明显的自杀倾向。
(3) 那些频繁做噩梦者可能对于精神疾病具有易感性。
(4) 亦有人认为梦魇可能是精神疾病发病的先兆，对无明显诱因下突然出现的频繁梦魇应予以高度重视。
6、遗传因素
(1) 有研究提示高频率终生性梦魇具有家族性。
(2) 基于双生子研究所示，儿童时期的梦魇（通过成人的回忆报告）以及成年期的梦魇，都显示出遗传易感性。这种遗传影响，同样存在于梦魇与其他一些睡眠障碍（如梦呓）同时发生的情况中。

发病机制

发病机制不清。
1、过度觉醒机制被广泛认可，不仅在梦魇障碍中很重要，在失眠和创伤后应激障碍中也很重要，因为两者梦魇很常见，梦魇可能是恐惧消退的综合性障碍，正常情况下通过正常睡眠和做梦实现恐惧消退。过度觉醒和恐惧消除机制受损，最终由创伤经历、童年逆境和其他特质易感性以及身体和认知因素导致噩梦。创伤后的噩梦通常被特别描述为一个非常刻板的情节，重现了创伤的经历。
2、有学者提出噩梦反映了情绪调节紊乱，并累及了杏仁核、内侧皮质、前额叶皮质、海马和前扣带回皮质1。

流行病学

1、发病年龄
梦魇障碍很常见，可发生于任何年龄，以 3~6 岁多见，半数始发于 10 岁前。有报道儿童发病率高达 15%，成人发病率为 5%~7%。
2、发病频率
(1) 梦魇发生频率可每周 1~2 次或更多，甚至每夜发生 1 次以上，频繁梦魇（每周 1 次或 1 次以上）在成人中的发生率约为 1%。
(2) 偶尔经历梦魇在儿童中是非常普遍的现象，60% 到 75% 的儿童都会有此经历，年龄最小者仅为 2.5 岁。儿童偶尔出现梦魇并不会构成梦魇障碍。频繁发生梦魇的情况并不常见，仅见于 1% 到 5% 的青春期前儿童。儿童时期频繁出现梦魇往往预示着成年后会出现同样的问题。有一部分儿童直到青少年和成人期症状一直存在，并可能成为终生频发性梦魇患者。
(3) 父母早在孩子 2~3 岁时就能觉察到梦魇的存在，据估计，有 10% 到 50% 的 3~5 岁儿童至少经历过一次严重到足以惊扰父母睡眠的梦魇，但孩子只有到 3~4 岁时才能描述自身经历的可怕的梦或梦魇。梦魇似乎是儿童时期持续存在的一个问题。经过数周、数月、偶尔数年之后，发生频率和对疾病的紧张程度通常会大幅度下降或减轻。
3、性别相关流行病学
在儿童中两性的发生率大致相等。在成人中女性发生率较高，男女之比为 1：2~1：4，这种比例可能与女性更愿意承认做噩梦或更喜欢讨论梦魔有关，而实际上女性梦魇的发生率未必比男性高1。
4、创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD）
在 PTSD 的患者中，创伤相关的梦魇是最常见的问题。高达 80% 的 PTSD 患者在创伤后的前三个月内经历过梦魇。尽管有大约 50% 的 PTSD 患者在三个月内症状就会有所缓解，但创伤后的梦魇也可能会持续终生2。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①起病与病程：多首发于3～6岁，6～10岁发病率最高，梦魇频率随年龄增长通常逐渐下降。反复发作可致睡眠回避和睡眠剥夺、引发更严重的梦魇并导致失眠。②临床特征：多发生于REM期后半夜，内容多涉及生命与财产安全、自尊等威胁，恐怖或焦虑是梦魇的主要构成部分。③ASD和PTSD出现的梦魇：ASD和PTSD相关的梦魇在遭受身体或情感创伤后的任何年龄均可出现；过程中偶尔发生的梦魇是这些
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-12-14

1. 赵忠新，叶京英.睡眠医学第2版.北京：人民卫生出版社，2022:237-240.
2. Sateia M J. International classification of sleep disorders[J]. Chest, 2014.
3. Krakow V, Hollifield M, Johnston L, et al. Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(5):537–545.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、陈以纳 （陇川县人民医院）、徐斌斌、卢芳

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