直立性低血压

直立性低血压（Orthostatic hypotension，OH）是指在3分钟内站立或头高位倾斜至少60°时，收缩压持续降低≥20 mmHg或舒张压持续降低≥10 mmHg¹。

1、OH常见于合并多种基础疾病、服用多种药物、身体虚弱的老年患者，目前其没有明确的单一病因。老年人更易患病，这是因为衰老与维持站立位的各种代偿机制受损有关。老年人的压力感受器反射敏感性下降，心率反应减弱²，并有α1-肾上腺素能血管收缩功能受损³。与年龄相关的副交感神经紧张性下降导致站立时迷走神经被抑制，心率增加减少⁴。

2、老年人更容易出现脱水症状，这是因为他们的口渴反射受损，肾素、血管紧张素、醛固酮减少，利钠肽增多，在限制液体入量和血容量降低的情况下，衰老的肾脏失去了维持水盐平衡的能力。老年人心脏顺应性下降，导致舒张期充盈受损，每搏输出量下降，在站立位静脉回流血量减少的情况下更为明显。

3、所有这些与年龄相关的生理功能变化都增加了老年人患OH的风险。住院期间缺乏活动或急性病可导致OH。严重的症状性OH可能由某些刺激引起，如未控制的高血压，可能会进一步影响上述的代偿机制；某些药物，如利尿剂；以及其他血容量急性减少的情况，如呕吐和腹泻⁵。

1、OH在老年人中比较常见。老年社区中，65岁以上居民OH的患病率为16.2%⁶，其发病率随年龄呈指数增长，对男性和失去自理能力的患者影响最大^7-8，例如疗养院中OH的发病率可以达到50%或更高。处方药的数量（特别是抗高血压药物）和存在多种合并症是OH的预测因素^9-10。

2、多项流行病学研究表明，OH与冠心病、卒中和心力衰竭相关^11-12。OH被确定为老年人死亡¹³和跌倒^14-15的独立预测因素。患有OH的老年人更有可能出现身体虚弱，身体机能下降。由于老年人直立位生命体征难以获得，OH也可引起老年人衰弱常被忽视。

3、OH是晕厥和跌倒的一个危险因素^14,16。研究表明，OH占因晕厥被送往急诊室患者的24%～31%^17-18。这种情况表明了美国医疗体系的巨大经济负担。最近，一份基于美国全国住院病人样本库的报告显示，OH相关的年住院率为36人/10万人，其值随年龄的增长而增长，并在≥75岁患者中可达233人/10万人。考虑到美国的人口结构正在迅速变化，具体表现为未来20年后，老年人口将占总人口的近20%。因此，对卫生政策制定者和医学界来说，OH相关的住院治疗将成为越来越严峻的挑战。

1、对健康人来说，由仰卧位转为直立位可导致约700 mL静脉血在下肢和内脏淤积，此时静脉回心血量减少，心室充盈降低，导致心输出量和血压一过性降低。这可导致压力感受器反射介导的交感神经代偿性激活和副交感神经的抑制，此时静脉回流增加，心率加快、血管阻力增加，从而恢复了心输出量和血压。这些代偿机制中的一个或多个环节受损导致了OH的发生（图1）。

图1 直立位的适应性反应

左：正常人对直立位的反应。而OH患者无法代偿由体位变化引起的静脉回心血量的改变。右：一位神经源性OH患者在由仰卧位转变为直立位时的连续血压值（下图），该患者表现为无明显代偿性心率加快（上图）的血压大幅下降。同时也出现了OH患者常见的仰卧位高血压。CNS：中枢神经系统；CV：心血管；bpm：每分钟心跳次数；HR：心率。

2、缺乏这些代偿反应的自主神经功能衰竭患者会出现严重的OH。自主神经功能障碍可由原发性神经退行性变引起，如单纯性退行性自主神经功能障碍和多系统萎缩，这些情况较为罕见。最常见的与周围自主神经损伤有关的疾病为糖尿病和帕金森病。如果患者出现亚急性起病快速进展的OH，需排除由原发性自身免疫病引起的自身免疫性自主神经功能衰竭或副肿瘤综合征（小细胞肺癌、单克隆免疫球蛋白病、轻链沉积病或淀粉样病）。以上情况都属于OH相关自主神经病，也被称为神经源性OH。