下载 App

首页搜索结果

临床决策详情

视网膜脱离

Retinal Detachment

文献评审 2022-09-30·最新修订 2023-01-09

冯浩审核专家
眼科中国医科大学附属第一医院

基础知识

一、定义

1、视网膜脱离（retinal detachment，RD）是指视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。

2、增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）是最常见的孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）复位手术失败的病因，与包括视网膜脱离在内的多种眼内疾病有关。多项研究证实了 PVR 因视网膜裂孔和过度炎症反应引起修复过程而发生的假说。

二、RD 的病因

1、全球范围内，近视、白内障摘除和外伤是 RD 的最常见病因。

（1）近视人群 RRD 的年发病率约是非近视人群的 3 倍以上¹。所有 RD 患者中约有 40%–50% 存在近视。高度近视（＞6 D）患者以男性为主，一生中 RD 的患病率为 5%。

（2）白内障手术后，RD 的发病率为 5/1,000–16/1,000，约占所有 RD 报告病例的 30%–40%²。据报道，白内障囊外摘除术或白内障超声乳化术后 20 年发生 RD 的累积概率为 1.58%，比未进行白内障摘除术的患者高 4 倍³。白内障摘除术中与 RD 相关的风险因素包括手术时意外出现后囊破裂、年龄小、眼轴增长、前房较深、对侧眼 RD 和男性^4-5。最近一项研究报道，术中囊膜并发症使白内障术后 RD 的发生风险增加 10 倍以上⁶。虽然近视患者透明晶状体摘除术后 RD 的发病率上升至 8.1%，但随着同轴小切口白内障超声乳化术的引入，RD 的发病率下降至 2.7%^7-8。

（3）约有 10%–20% 的 RD 与直接眼外伤有关。外伤性 RD 在年轻人中更为常见。虽然尚未有研究估计竞技体育中 RD 的发病率，但某些体育运动（如拳击、蹦极等）可能会增加 RD 的发病风险。开放性眼球外伤后的 RD 发病率为 29%。在 RD 患者中，27% 发生在一期开放性眼球复位术后 24 h 内，47% 发生在术后 1 周内，72% 发生在术后 1 个月内⁹。也有一些研究指出，激光晶状体囊切开术有增加发生 RD 的风险^10-11。

2、在儿科 RD 发病率的人种差异方面，结构异常（56%）、手术史（51%）、外伤（36%）和葡萄膜炎（15%）是美国 RD 的主要风险因素¹²，而高度近视（38%）、外伤（31%）、结构异常（17%）和手术史（5%）是亚洲 RD 的主要风险因素¹³。

3、RRD 的发病与下列因素相关：玻璃体凝胶液化；牵拉力导致视网膜裂孔；存在视网膜裂孔（图 1）。

三、PVR 的发病机制

1、PVR 的发生是由于高水平眼内炎症导致玻璃状膜、视网膜和视网膜表面的细胞膜生长和收缩所致。这些膜可产生牵引作用，从而引发牵引型 RD，拉开原本治疗成功的视网膜裂孔，从而产生新的视网膜裂孔，或促进玻璃体基底后部和玻璃体前皮质增生。继而牵引视网膜前膜周边部，使周边视网膜向平坦部移位。内层视网膜收缩发生变形和折叠，导致下象限出现星形皱襞（图 2）。

2、组织损伤后伤口愈合主要有三个阶段，即炎症期、增生期和瘢痕形成期¹⁴。在出现视网膜裂孔后，随着血—视网膜屏障的破坏而发生炎症，使血小板迁移到病变部位并释放生长因子。同时出现由纤维蛋白和纤连蛋白构成的细胞外基质¹⁵。这些过程作为趋化因子吸引单核细胞。

（1）在 RD 伤口愈合过程中，参与炎症过程的细胞还包括视网膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）细胞、巨噬样细胞、胶质细胞和成纤维样细胞，炎症反应诱发了 PVR¹⁶。在这些细胞类型中，RPE 细胞几乎存在于所有的视网膜前膜中，是促进 PVR 进展的关键因素¹⁵。RPE 细胞活性范围广，可以像成纤维细胞一样参与纤维化过程，释放与胶质细胞相似的因子，促进细胞外基质收缩，以及合成 1、2、3 型胶原蛋白^17-18。

（2）可溶性介质如生长因子和细胞因子在 PVR 膜生成中发挥作用，细胞外基质成分（最重要的是胶原蛋白和弹性纤维家族）在细胞活动（包括细胞增殖和迁移、组织收缩和组织重构）中起关键作用^18-19。在可溶性介质中，成纤维细胞生长因子诱导合成细胞外基质的成纤维细胞发生增殖，导致形成玻璃体腔增生膜及视网膜增生膜。膜收缩最终造成牵引型 RD。

四、流行病学

1、RD 的发病率：数据显示，每年正常人眼的 RD 患病率为 5/100,000。RRD 的年发病率为 5.4/100,000–18.2/100,000，55–59 岁为发病高峰，发病率为 52.5/100,000^1,20-23。外伤性 RRD 的年平均发病率为 0.8/100,000²⁰。据统计，四类 RRD 的年发病率（每 100,000）如下：非外伤性有晶状体眼 RRD（6.1），外伤性有晶状体眼 RRD（1.0），非外伤性无晶状体眼 RRD（4.9），以及外伤性无晶状体眼 RRD（0.4）²⁴。双侧 RRD 的发病率为 1.67%²³。

2、男性和女性的非外伤性有晶状体眼 RRD 发病率相近，但因一般人群中女性的人数较多，所以女性的患病人数也略多。男性人群的外伤性 RRD 比例明显高于非外伤性 RRD。

3、PVR 的发病率

（1）20 世纪 90 年代至 2000 年初发表的一系列研究表明，在原发性 RD 中，PVR 的发病率没有明显变化，为 5.1%–11.7%。

（2）PVR 发病率增加的风险因素

根据 PVR 的发病机制可以看出，任何可能引发眼内炎症或诱发 RPE 释放到玻璃体腔的风险因素都可能造成 PVR²⁵。这些风险因素可分为几种常见的术前、术中和术后临床表现。

1）术前，RD 范围超过两个象限，巨大、大、多发或未被发现的视网膜裂孔，无晶状体状态，玻璃体积血，术前脉络膜脱离，复位手术失败史，存在葡萄膜炎迹象，以及术前存在 A 级和 B 级 PVR，都会增加 PVR 的发病率。在有巨大视网膜撕裂孔的患者中，PVR 的发病率为 16%–41%，而在穿透性眼外伤患者中，PVR 的发病率为 10%–45%，平均发病率为 25%²⁶。据报道，RRD 伴有 B 级 PVR 的患者在接受冷冻治疗和氩激光光凝治疗后，重度 PVR 的发病率分别为 25.8% 和 2.2%²⁷。

2）就术中表现而言，术中或术后眼内出血、使用空气或六氟化硫、过度冷冻、透热或光凝固、重复的手术操作、视网膜下液（subretinal fluid，SRF）引流时玻璃体缺失也可增加 PVR 的发病率²⁸。

诊断

临床表现1、RD 的临床表现（1）症状1）闪光感和/或玻璃体漂浮物增多伴急性玻璃体后脱离等症状可提示发生视网膜裂孔（见图1）。2）对于有症状的患者，如果视网膜裂孔与持续玻璃体视网膜牵引相关，则表明发生 RD 的风险较高，可出现视力下降和/或视野受限（见图2）。图1 视网膜脱离²⁹图2 玻璃牵引²⁹（2）体征1）RRD 患者最常见的表现是的视网膜上出现视网膜皱襞（见图3）。还可出现多个视网膜

登录后 PLUS 会员可查看完整内容

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

微信扫一扫

成为会员后

查看完整内容

参考文献

文献评审日期：2022-09-30

1. Van de Put MA, Hooymans JM, Los LI: The incidence of rhegmatogenous retinal detachment in The Netherlands. Ophthalmology 2013;120:616-622.

2. Ramos M, Kruger EF, Lashkari K: Biostatistical analysis of pseudophakic and aphakic retinal detachments. Semin Ophthalmol 2002;17:206-213.

3. Erie JC, Raecker ME, Baratz KH, Schleck CD, Robertson DM: Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980-2004: a population-based study. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:167-175.

展开