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痔疮

haemorrhoids

文献评审 2024-05-23·最新修订 2024-12-05
  • 王华曦审核专家
    胃肠外科 暨南大学附属第一医院
  • 胡子龙审核专家
    普外科 首都医科大学附属北京朝阳医院

2024年12月31日 更新要点

1、保守治疗：包括饮食/行为调整、坐浴、磁疗、药物，适用于所有痔。

2、非保守治疗：①外痔通常无须手术治疗，但出现血栓、疼痛等症状或影响卫生的大外痔或皮赘时建议切除；②针对内痔，2020 年指南将胶圈套扎疗法（操作示意见图 3）和注射疗法适用人群扩大为保守治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度患者，经肛痔动脉结扎术应用于Ⅱ~Ⅲ度患者；③混合痔可选择注射疗法，合并脱垂者可选择切除。

基础知识

定义与分类

痔疮（hemorrhoids）是一种由肛垫组织变性、血管增生、静脉曲张及细菌感染等多因素诱发的常见疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。根据发病部位将痔疮分为内痔、外痔和混合痔，见图 1。
图 1 痔疮的分类1
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内痔

内痔（internal hemorrhoid）是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的痔疮。临床多采用 Goligher 分类法对内痔进行分度2，根据痔的脱垂程度将内痔分为 4 度（表 1），临床上一般根据不同分度来选择相应的治疗方案3-5。印度指南在Goligher法的基础上，结合痔核数量进行分类，即：单个痔核；2个痔核但<1/2周长；环状痔且>1/2周长；血栓或坏死；该分类弥补了Goligher法未涉及病变范围的局限6。
表 1 内痔分度
分度症状
Ⅰ排便时带血；滴血或喷射状出血，排便后出血可自行停止；无痔脱出
Ⅱ常有便血；排便时有痔脱出，排便后可自行还纳
Ⅲ偶有便血；排便或久坐、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳
Ⅳ偶有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出，偶伴有感染、水肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛
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意大利专家共识指出了Goligher法的局限，包括未考虑伴随症状及其对生活质量的影响，没有涉及脱垂的范围，故不能反映疾病的严重程度和影响［14］。

外痔

外痔（external hemorrhoid）是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的痔疮。根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔 4 类。

混合痔

内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔（mixed hemorrhoid）。

病因

对于痔疮的病因，比较公认的是肛垫下移学说，比利时和俄罗斯指南在此基础上补充了静脉回流不畅，而我国和日本指南中将内括约肌痉挛作为病因之一7-11。葡萄牙共识认为痔疮的发病是肛垫下移、血管的异常增生和高灌注、炎症因子的过度表达及肛管静息压增大综合所致12。
2021 年发表在 gut 上的一组研究表明，痔疮与消化道、神经情感和心血管领域的其他几种疾病存在一定的遗传相关性。研究人员鉴定出102个独立的痔疮风险基因位点，这些基因的表达富集在血管和胃肠道组织中，并共同参与控制平滑肌功能以及肠道上皮和内皮结构的发育和完整性13。
不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久坐久站）以及错误的排便习惯（排便过度用力）、生活紧张、失眠、压力过大等会增加患痔疮的风险14。
妊娠期女性（分娩过程中盆腔静脉血循环障碍）、肥胖人群痔疮发生率增加15。

流行病学

美国的流行病学调查结果显示， 痔疮的患病率介于 4%～55%，每年就诊人数接近 400 万，45～65 岁人群患痔的风险最高16-18。
我国流行病调查
1975~1997 年中医肛肠学会组织的疾病普查结果显示，国内肛肠疾病总的发病率为 59.1%，其中痔的发病率最高（51.56%），占所有肛肠疾病的 87.25%，当中内痔发病率最高（52.23%），其次为混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。
2013~2014 年一项针对31 个省（自治区、直辖市）城市居民常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，报告患有肛肠疾病的成年人占总调查人群的 51.14%，其中痔的发病率最高（50.28%）19。
近期一项对上海市奉贤区 5 个农村社区 18～80 岁居民的流行病学调查结果显示，痔疮在被调查人群中的总患病率为 40.27％，其中混合痔和外痔的患病率显著高于内痔14。
痔疮的患病率随着年龄的增加而升高，其中 35～59 岁年龄段患病率最高14,20。
男女均可患病，患病率大致相同，女性患病率为 67%，男性患病率为 53.9%15。

诊断

诊断要点：1、病史采集：①饮食习惯：水、纤维摄入，排便、粪便性状，久坐等不良习惯。②既往史：个人及家族病史，排查结直肠病变。③用药史：抗凝药、降压药、降糖药等。④女性：孕产史、月经情况。2、症状：①内痔：便血、脱出，伴肛周潮湿、瘙痒，严重嵌顿、绞窄。②外痔：肛周肿块、不适、瘙痒，血栓剧痛。③混合痔：兼具内外痔症状，环状脱出严重。3、检查：①视诊：肛周皮肤、痔核形态。②直肠指检：判断肛管、直肠，括约
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2024-05-23

1. 吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学（第4版）
2. MADIGAN M R. Surgery of the anus, rectum and colon: 5th edn
3. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis. 2020;22(6):650-662. doi:10.1111/codi.14975
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、朴军颜、温诗瑶

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