放射性膀胱损伤

放射性膀胱损伤是指盆腔肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌和肛管癌等）接受放射治疗而导致的各种膀胱放射性损伤，其中放射性膀胱炎最常见。

急性放射性膀胱损伤主要是膀胱上皮和微血管损伤造成的。

1、射线照射膀胱后，膀胱上皮屏障会受到影响，伞状细胞减少，表面的尿斑蛋白（uroplakins，UP）Ⅲ层丢失，葡萄糖氨基聚糖（glycosaminoglycan，GAG）层被破坏^[1]。由于膀胱上皮细胞的更新速度很慢（42-350 d），急性放射性膀胱损伤并不会出现膀胱组织结构的严重破坏^[2]。膀胱上皮屏障损害后，高渗的尿液可渗透入膀胱壁，诱发炎症反应。而后肥大细胞被激活，脱颗粒释放组胺，引起血管扩张、组织肿胀，从而产生更严重的膀胱损伤。尿中的电解质、组胺和其他炎症物质会刺激膀胱壁内神经末梢。膀胱上皮屏障的破坏还会使膀胱易发生继发感染，进一步加重膀胱损伤。

2、血管内皮细胞是膀胱照射的重要靶细胞，微血管内皮细胞损伤后会出现急性炎症，导致膀胱黏膜、黏膜下、固有肌层水肿。微血管缺血、水肿，细胞破坏会导致膀胱平滑肌纤维被纤维组织母细胞替代，同时胶原沉积增加。射线照射后，膀胱会出现平滑肌水肿，纤维母细胞替代平滑肌，胶原沉积和血管缺血^[2-3]。

3、分子反应机制层面，射线照射膀胱后会出现细胞间黏附分子和前列腺素合成增加，导致炎症反应增加和固有肌层水肿，膀胱容量下降，出现膀胱刺激症^[4-5]。

放射性膀胱损伤是盆腔肿瘤放疗后的常见不良反应。盆腔放疗后≥G2 急性放射性膀胱或泌尿生殖系统损伤的发生率可达 20%-60%^[6-9]，≥G3 急性损伤发生率≤4%^[9-11]。放疗后≥G2 迟发放射性膀胱或泌尿生殖系统损伤的发生率为 10%-30%^[7,10,12]，≥G3 迟发损伤发生率为 1%-7%^[7,11,13]。

膀胱壁可分为黏膜层、固有肌层和外膜。黏膜层又可分为膀胱上皮、基底膜和固有层。膀胱上皮是一种变异上皮，其表层有伞状细胞，伞状细胞之间存在广泛紧密连接和桥粒，可防止尿液渗漏。

1、伞状细胞的表面被斑块（非对称单元膜）所覆盖，非对称单元膜含有跨膜蛋白尿斑蛋白，包括 UPⅠa、UPⅠb、UPⅡ和 UPⅢ等。其中，UPⅢ在膀胱上皮结构中发挥重要作用。

2、膀胱上皮还包含 GAG 层，覆盖在伞状细胞上。伞状细胞、膀胱上皮斑块和 GAG 层之间的紧密连接形成了膀胱上皮屏障，防止尿液内高渗溶质及病原菌侵袭膀胱组织和进入血液^[2]。

以放疗开始 3 个月为界限，可将其分为急性放射性膀胱损伤和迟发性放射性膀胱损伤。

1、急性放射性膀胱损伤

通常为自限性疾病，在放疗结束后可逐渐缓解。

2、迟发性放射性膀胱损伤

会在放疗后数月至数年发生，持续时间不等，严重者可出现膀胱瘘。