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自发性蛛网膜下腔出血

subarachnoid hemorrhage

文献评审 2023-12-17·最新修订 2024-01-30

郭兴审核专家
神经外科山东大学齐鲁医院
徐桂兴审核专家
神经外科中山大学附属第一医院东院

基础知识

定义

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的 5%~10%。分为外伤性和自发性两种情况，本词条主要介绍自发性蛛网膜下腔出血。

病因

颅内动脉瘤是 SAH 最常见的病因（85%），其他病因包括：非动脉瘤性中脑周围出血（perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，PMSAH）、脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。

危险因素

危险因素可分为 SAH 的危险因素和动脉瘤危险因素。动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为 SAH 的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与 SAH 的发病相关（推荐等级：Ⅰ，证据等级：B）。

SAH 危险因素

SAH 的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。

吸烟是 SAH 的最重要独立危险因素。多项队列研究和病例对照研究结果表明吸烟是 SAH 的最重要独立危险因素。在欧洲和北美洲，SAH 患者的吸烟率（45%~75%）明显高于普通人群（20%~35%）。40% 的 SAH 病例可归咎于吸烟^1-3。

过量饮酒作为 SAH 的另外一个独立危险因素，多项队列研究和病例对照研究均表明大量饮酒会增加 SAH 的风险，且独立于吸烟、年龄和高血压病史^1-2,4-5。

高血压作为 SAH 的一个危险因素存在争议。SAH 患者的高血压患病率（20%~45%）略高于普通人群。有研究证实，校正年龄、性别、吸烟和饮酒后，高血压并不会显著增加 SAH 的风险。然而，另有系统评价表明高血压仍然是一个重要的危险因素⁴。

动脉瘤危险因素

动脉瘤的危险因素可分为 3 类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（推荐等级：Ⅱ，证据等级：B）。这些危险因素分为可干预和不可干预两种。

可干预的因素：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；另有研究表明，滥用多种药物如可卡因⁶和苯丙醇胺⁷可促进动脉瘤的发生和破裂。

吸烟是影响动脉瘤形成和增大的独立危险因素，戒烟可降低女性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）发生的风险，并且戒烟时间与 aSAH 风险呈负相关。

系统评价指出高血压亦是 aSAH 重要的危险因素，但也有研究报道，经校正年龄、性别、吸烟及饮酒等危险因素，高血压病史并未显著增加 aSAH 发生的风险。

无论男性还是女性，大量饮酒都会增加 aSAH 发生的风险。

另有研究表明，滥用多种药物如可卡因⁸和苯丙醇胺⁹可促进动脉瘤的发生和破裂。

不可干预因素：性别、年龄、动脉瘤或 SAH 家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。具有动脉瘤家族史的人，动脉瘤的发病率可高达 10.5%¹⁰。

流行病学

发病率

地域差异

美国非创伤性 SAH 的发病率为（7.2~9.0）/10 万人·年，该数据在过去 30 年中保持稳定¹¹。而在非创伤性 SAH 中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的 85%。20 世纪末期，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）一项调查 11 个国家 SAH 年发病率的研究显示，中国的发病率仅为 2.0/10 万人·年，而芬兰高达 22.5/10 万人·年¹²。在另一项 2007 年的系统性回顾分析研究中，日本和芬兰 SAH 的发病率分别为 22.7/10 万人·年和 19.7/10 万人·年，而美洲中南部为 4.2/10 万人·年，其他国家和地区发病率约为 9.1/10 万人·年¹³。

人种差异

SAH 的发病率还存在人种差异，黑人和西班牙裔 SAH 的发病率高于美国白人。

性别差异

女性aSAH 的发病率高于男性，约为男性的 1.24 倍，其差异可能与激素水平相关。对停经后女性而言，性激素替代治疗者 SAH 的发病率高于未使用性激素替代治疗者¹⁴。

年龄差异

SAH 的发病率还与年龄有关，aSAH 好发于 40~60 岁（平均≥50 岁），儿童亦可发生，发病率随年龄增大而升高^15-16。

患病率

在美国，有 5% 的脑血管病患者为 SAH，其中 aSAH 患者的患病率为 80/10 万。每年大约有 1%~2% 的动脉瘤患者经过治疗后仍有新的动脉瘤形成，而多发性颅内动脉瘤患者更容易形成新的动脉瘤。目前动脉瘤形成的病因仍不清楚¹⁶。有动脉瘤家族史的人群患病率高达 9.5%，且超过 90% 的动脉瘤直径<10 mm，90% 位于前循环¹⁷。

病死率

SAH 患者病死率较高。研究提示¹²，SAH 发病后 24 h、48 h、7d 和 28d 的病死率分别为 37%、60%、75% 和 41.7%。60 岁以上者患 SAH 后 1、7 和 30d 的死亡风险较 60 岁以下者更高。SAH 的院内死亡率为 30%（1979-1983 年）和 20%（2004-2008 年）¹⁸。病死率的下降可能得益于神经血管成像、神经介入和神经重症监护的发展¹⁹。

影响病死率的因素可分为 3 类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。

患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症（如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等）。

动脉瘤因素包括大小、形态及位置。

医疗机构因素包括是否开展介入治疗、SAH 患者接诊量及首选的检查。每年诊治 SAH<10 例的医院 30 d 病死率远远高于诊治 35 例以上的医院²⁰。脑动静脉畸形出血（包括 SAH）后的年致残率和致死率分别约为 1.7% 和 1.0%²¹。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①头痛：SAH 最突出的症状，突发且迅速达到顶峰的剧烈头痛，通常伴随恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。②误诊风险：症状不典型的 SAH 患者（如 Hunt-HessⅠ~Ⅱ级）易被误诊，尤其未及时行 CT 或腰椎穿刺检查，导致预后不良。2、辅助检查：①实验室检查：包括血常规、血糖等，肌钙蛋白和脑利钠肽升高与迟发性脑缺血相关。②影像学检查：CT 为

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-12-17

1. JuvelaS,HillbomM,NumminenH,et al.Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1993,24(5):639-646.

2. LongstrethWT,Jr.,NelsonLM,KoepsellTD,et al.Cigarette smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1992,23(9):1242-1249.

3. RuigrokYM,BuskensE,RinkelGJ.Attributable risk of common and rare determinants of subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2001,32(5):1173-1175.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张雯雯、刘珍（牡丹江市第二人民医院）、董毅（浙江大学医学院附属第二医院）、张淼

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定义

病因

危险因素

SAH 危险因素

SAH 的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。

动脉瘤危险因素

无论男性还是女性，大量饮酒都会增加 aSAH 发生的风险。

另有研究表明，滥用多种药物如可卡因⁸和苯丙醇胺⁹可促进动脉瘤的发生和破裂。

流行病学

发病率

地域差异

人种差异

SAH 的发病率还存在人种差异，黑人和西班牙裔 SAH 的发病率高于美国白人。

性别差异

年龄差异

SAH 的发病率还与年龄有关，aSAH 好发于 40~60 岁（平均≥50 岁），儿童亦可发生，发病率随年龄增大而升高^15-16。

患病率

病死率

影响病死率的因素可分为 3 类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。

患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症（如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等）。

动脉瘤因素包括大小、形态及位置。

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1. JuvelaS,HillbomM,NumminenH,et al.Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1993,24(5):639-646.

2. LongstrethWT,Jr.,NelsonLM,KoepsellTD,et al.Cigarette smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1992,23(9):1242-1249.

3. RuigrokYM,BuskensE,RinkelGJ.Attributable risk of common and rare determinants of subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2001,32(5):1173-1175.

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SAH 危险因素

动脉瘤危险因素

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患病率

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诊断

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