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白癜风

Vitiligo

文献评审 2025-09-28·最新修订 2025-09-28
  • 黄晓雯审核专家
    皮肤科 南方医科大学南方医院
  • 万朋杰审核专家
    皮肤科 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

基础知识

定义

白癜风（vitiligo）是一种常见的获得性色素沉着异常性疾病，是一种自身免疫性皮肤疾病，由表皮黑素细胞的丢失引起，临床表现为身体皮肤上界限清楚的白色斑点和斑块，可呈局部或全身性分布，并可融合成大面积的脱色素区。目前认为其皮肤、黏膜或毛发色素脱失的发生主要是由自身反应性 T 细胞特异性破坏局部黑素细胞所致。

分型和分期

白癜风 2012 分型和2023 调整分型

1、白癜风 2012 分型
根据 2012 年白癜风全球问题共识大会及专家讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型1。这种分类方法基于两种主要类型（节段型和非节段型，图 1）在预后和对治疗的反应上的明显差异。我国目前主要采用该分型。
(1) 节段型（segmental vitiligo，SV）：指沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段）的单侧不对称白癜风，少数可双侧多节段分布。
(2) 非节段型（non-segmental vitiligo，NSV）：
1) 散发型：白斑≥2 片，面积为 1～3 级；
2) 泛发型：白斑面积 4 级（>50％）；
3) 面颈型：可发展为泛发型；
4) 肢端型：可发展为泛发型；
5) 黏膜型：可发展为泛发型；
(3) 混合型：节段型与非节段型并存。
(4) 未定类型：指皮损就诊时尚不能确定为节段或非节段型，直到根据临床依据（一般经过 1~2 年的随访）进行更明确的分类。
图 1 白癜风分型2
图片预览
a：非节段型白癜风；b：节段型白癜风
2、白癜风 2023 调整分型
《2023白癜风诊断与管理全球专家建议》中对白癜风分型进行了调整3。主要将白癜风分为非节段型、节段型和未确定类型。
(1) 非节段型
1) 面部肢端型；
2) 粘膜型（＞1个粘膜部位受累）；
3) 泛发型；
4) 全身型；
5) 混合型（与节段型白癜风相关）；
6) 罕见亚型。
(2) 节段型：单一、双或多节段（双或多阶段为罕见类型白癜风）。
(3) 未定类型：局灶型；粘膜型（孤立的1个部位受累）。

分期

根据白癜风疾病活动度情况，将其病程分为进展期和稳定期。
1、进展期：白斑增多，原有白斑逐渐向正常皮肤移行、扩大，境界模糊不清，容易产生同形反应并加重病情。部分病例在白斑发展时伴瘙痒。同形反应（Koebner现象）：皮肤遭受机械性、压力、搔抓和摩擦时，原先正常的皮肤白变或原来的白斑扩大。
2、稳定期：白斑停止发展，境界边缘色素加深。
关于白癜风进展期和稳定期的详细诊断标准参见「下文-疾病分期」

发病机制

现已提出多种学说来解释白癜风患者的黑素细胞破坏机制，包括遗传、自身免疫、神经、生物化学、氧化应激、病毒感染及黑素细胞脱离等机制4（图 2）。虽然研究数据最支持自身免疫学说及氧化应激学说，但已提出的这些学说均不足以解释白癜风的不同表型5。所谓的“集合理论（convergence theory）”提示，白癜风皮损中黑素细胞的消失可能是由多种机制导致的，白癜风实际上可能代表着一个疾病谱6。
图 2 白癜风发病机制4
图片预览
6BH4：6-四氢生物蝶呤；7BH4：7-四氢生物蝶呤；CXCL9：CXC 趋化因子配体 9；CXCL10：CXC 趋化因子配体 10；CXCR3：趋化因子受体 3 型；DAMP：损伤相关分子模式；DC：树突状细胞；IFN-γ：干扰素-γ；JAK：Janus 激酶；ROS：活性氧；STAT1：信号转换器和转录激活因子 1。

非节段型白癜风

非节段型白癜风（NSV）是该疾病的主要亚型，通常被认为是一种自身免疫性疾病7-8。
1、遗传易感性
全基因组关联研究发现 50 多个增加 NSV 发病风险的易感位点9，大多数易感基因编码免疫调节蛋白，而有些则编码黑素细胞蛋白。多项研究也提示人类白细胞抗原位点与白癜风有关，包括 A2、DR4、DR7、DQ7、DR1、B13、DQW3、CW6 和 A3010-11。全基因组关联研究发现，几个已知与其他自身免疫性疾病相关的基因为泛发型白癜风的潜在易感位点，包括 PTPN22、LPP、IL2RA、UBASH3A、C1QTNF6 和编码主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ及 MHCⅡ分子的基因5,12。
2、遗传易感性与黑素细胞的内在异常（例如氧化应激防御受损的氧化还原系统异常）共同作用，导致细胞对外源性有害因素（如机械刺激、促氧化刺激物或尘螨蛋白）的易感性增加13-15。体外实验已证实，这一过程会导致黑素细胞从表皮组织脱落（黑素细胞脱落）。该过程的发生与黑素细胞中锚定蛋白 E - 钙粘蛋白（E-cadherin）的表达和分布异常有关，且依赖于基质金属蛋白酶 9（matrix metalloproteinase 9）16-18。
3、损伤相关分子模式（DAMPs）的表达以及黑素细胞抗原的呈递，会激活固有免疫系统，促使浆细胞样树突状细胞、自然杀伤细胞（NK 细胞）和固有淋巴细胞活化8,16,19-20。适应性免疫系统激活，导致具有 γ- 干扰素（γ-IFN）特征的黑素细胞特异性 CD8+T 细胞与表皮角质形成细胞、黑素细胞之间形成 “免疫突触”。CD8+T 细胞分泌的 γ- 干扰素会激活表皮角质形成细胞中的经典 JAK1/2-STAT 信号通路，进而促使角质形成细胞分泌趋化因子 CXCL9/1021。这些趋化因子会吸引更多 CD8+T 细胞，形成恶性循环，导致黑素细胞进行性破坏和皮肤色素脱失范围扩大。
4、在 NSV 稳定期，CD8 + 组织驻留记忆细胞（TRM 细胞）被认为是导致皮肤疾病记忆形成和 NSV 易复发的关键因素22。这些细胞激活为细胞毒性效应细胞的过程依赖于白细胞介素 15（IL-15）。此外，该细胞因子还可通过 JAK-STAT 信号通路传递细胞内信号23。

节段型白癜风

节段型白癜风（SV）的发病机制尚不完全明确。
1、目前认为，局限性免疫发病机制会导致黑素细胞在局部范围内、短期内发生限制性破坏24。在应激蛋白水平和循环调节性 T 细胞数量方面，SV 与 NSV 存在免疫学差异25。
2、近期研究发现，在活动性进展的 SV 皮损中，存在水痘 - 带状疱疹病毒的组织病理学、免疫组织化学和超微结构证据，同时还涉及体细胞嵌合体和神经源性因素26。
3、有一种神经假说认为，位于色素细胞附近的神经末梢可分泌一种对黑素细胞有细胞毒性作用的神经化学介质5，节段型白癜风（segmental vitiligo，SV）脱色素区域不严格遵循皮区分布，但其分布基本与皮区相关27这一现象支持该假说。

相关假说

1、自身免疫
历来，白癜风与多种自身免疫性疾病有关，包括桥本甲状腺炎、Graves 病、1 型糖尿病、斑秃、恶性贫血、类风湿关节炎、自身免疫性多腺体综合征和银屑病。在白癜风患者中已报道了多种体液免疫及细胞免疫异常，包括器官特异性自身抗体（如抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗胃壁细胞抗体和抗核抗体等）的阳性率增加28。
2、黑素细胞自毁假说
自毁假说提出，黑素细胞可能因对黑色素合成过程中形成的毒性酚类化合物引起的氧化应激的内在敏感性增加而被破坏29。
3、氧化应激假说
(1) 现已证实，活动期白癜风患者表皮中细胞内氧化还原状态失衡，且酶类及非酶类抗氧化剂显著耗竭30。白癜风患者的外周血中也存在过氧化氢酶和谷胱甘肽水平低下，但超氧化物歧化酶和黄嘌呤氧化酶水平升高31。
(2) 白癜风患者皮损中还被发现有 6-四氢生物蝶呤（6-tetrahydrobiopterin，6BH4）再循环缺陷、过氧化氢产生增加及过氧化氢酶水平下降32。四氢生物蝶呤稳态的改变可能导致毒性代谢产物（如 6-BH4 和 7-四氢生物蝶呤）和过氧化氢水平的增加以及过氧化氢酶（一种清除过氧化氢的关键酶）水平的下降，这可能进一步促使细胞死亡。
(3) 在易感个体中，氧化应激也可通过激活固有免疫反应促使黑素细胞破坏。活性氧可作为危险信号并活化模式识别受体，启动炎症反应，使诸如巨噬细胞、自然杀伤细胞和炎性树突状细胞等固有免疫细胞群向局部聚集33。
4、神经假说
据报道，白癜风可发生在神经系统疾病之后，如病毒性脑炎、多发性硬化伴 Horner 综合征，以及周围神经损伤5。实验室检查结果也支持神经假说。白癜风皮损的真皮神经可见轴突变性，而正常皮肤的真皮神经则没有该表现34。对白癜风皮损周围皮肤的神经末梢进行免疫组织化学检查发现，神经生长因子和神经肽表达异常。活动性白癜风患者中某些神经肽的血液浓度增加。
5、黑素细胞脱离假说
该假说提出，白癜风患者的黑素细胞丢失是黑素细胞从基底膜慢性脱离所致。原因包括创伤、活性氧、自身免疫缺陷，以及细胞外基质蛋白合成异常导致细胞黏附受损29。

流行病学

1、白癜风是皮肤色素脱失最常见的原因。全球成人和儿童的患病率估计为 0.5% 至 2%35-38。
2、白癜风可发于任何年龄，从儿童早期至成人晚期均可发病。25% 的白癜风患者在 10 岁之前发病，近一半的白癜风患者在 20 岁之前发病，而近 70% 到 80% 的患者在 30 岁之前发病39-40。有研究报道，白癜风的平均发病年龄为 15.6 岁41。
3、非节段型白癜风是白癜风的主要类型，节段型白癜风（SV）只占白癜风总病例的 5% 到 16%41-42；已发布的报告中，SV 的患病率从 5% 到 30% 不等41,43-45。
4、节段型白癜风（SV）通常比非节段型白癜风（NSV）发病年龄更早：在 87% 的病例中发病于 30 岁之前，而在 41.3% 的病例中发病于 10 岁之前41,46。
5、白癜风的男女患病率相当，无种族、族群及社会经济地位方面的好发趋势。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①皮损特征：典型表现→白斑分布多对称，部分沿神经节段/皮节排列；其他表现→皮损内出现白毛属不良预后标志；主要亚型→非节段型（对称分布/发病年龄呈 10 岁、34 岁双高峰）、节段型（少见/单侧分布/多见于儿童）。②病情活动时特殊体征：同形反应（图 4）、三色白癜风、炎症性白癜风、纸屑样皮损、晕痣。2、辅助检查：①实验室检查：建议筛查甲状腺功能，光照治疗前评估抗核抗体。②数码
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-09-28

1. Ezzedine K, Lim HW, Suzuki T, Katayama I, Hamzavi I, Lan CCE, et al. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the vitiligo global issues consensus conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3): E1–E13. https://doi.org/10.1111/j.1755-148X.2012.00997.x 10.1111/j.1755-148X.2012.00997.x View CASPubMedWeb of Science®Google Scholar
2. Abdel-Malek, Zalfa A et al. The enigma and challenges of vitiligo pathophysiology and treatment. Pigment cell & melanoma research vol. 33,6 (2020): 778-787. doi:10.1111/pcmr.12878
3. van Geel, Nanja et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the International Vitiligo Task Force Part 1: towards a new management algorithm. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 37,11 (2023): 2173-2184. doi:10.1111/jdv.19451
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、王露 （四川省妇幼保健院）

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