低钠血症

根据血浆渗透压可将低钠血症分为低渗性低钠血症（血浆渗透压<275 mOsm/kg）、等渗性低钠血症（血浆渗透压在 275~295 mOsm/kg）和高渗性低钠血症（血浆渗透压>295 mOsm/kg）。其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表 1。

轻度低钠血症：血清钠浓度 130~135 mmol/L。

中度低钠血症：血清钠浓度 125~129 mmol/L。

重度低钠血症：血清钠浓度<125 mmol/L 为。

急性低钠血症：低钠血症存在<48 h。

慢性低钠血症：低钠血症存在≥48 h。

若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素（包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等）后，建议考虑为慢性低钠血症。

血清中的渗透压分子大部分是由钠及其阴离子（主要是氯化物、重碳酸氢盐和许多其他浓度较低的物质）构成的，少部分由葡萄糖和尿素组成。低钠血症通常是由于潴留的水稀释了血 Na⁺，导致渗透压下降（＜275 mOsm/kg）²。有效渗透压（即张力）是指低细胞膜渗透性的溶质（比如钠及其阴离子和葡萄糖）对渗透压的作用，导致水发生跨细胞移动。张力是通过钠和葡萄糖计算的。对于无高血糖的患者来说，张力近似等于血 Na⁺浓度的二倍。正常的张力为 270-285 mOsm/kg。在发生低钠血症时，由于血糖和尿素正常，低钠血症可能导致低渗透压和低张力（＜270 mOsm/kg），这是最常见的情况。低渗性低钠血症患者因水排泄减少或水摄入过多导致水潴留（图 1）。水排泄减少通常与精氨酸加压素 [（Arginine vasopressin deficiency，AVP）又名抗利尿激素（Antidiuretic Hormone，ADH）]增加、肾小球滤过率降低或溶质摄入减少有关。低渗性低钠血症可分为低容量性、等容量性和高容量性。

低容量性低钠血症也是低钠血症的常见病因，可分为肾脏丢失和非肾脏丢失（详细病因见表 2）。

慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病等可引起失盐性肾病，导致肾脏对钠重吸收障碍，引起低钠血症。

原发性肾上腺皮质功能减退症可因盐皮质激素缺乏导致钠离子从肾脏丢失，引起低钠血症。盐皮质激素缺乏合并糖皮质激素缺乏（Addison 病）引起的低血容量性低钠血症常伴有高钾血症。

噻嗪类利尿剂较容易引起低钠血症，噻嗪类药物可使高达 30% 的患者出现低钠血症。低钠血症通常在开始应用噻嗪类药物不久后出现，也可以在长期使用噻嗪类药物或合并其他疾病时发生⁶。袢利尿剂很少引起低钠血症。

脑耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSW）是脑内疾病导致肾脏排钠排水过多，多见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后。目前，其机制尚不明确，可能是由于交感神经传入肾脏受损和（或）脑钠肽分泌增多，导致近端小管对钠离子重吸收减少，钠离子从尿液丢失，引起低钠血症⁷。临床表现为低血 Na⁺、低血容量、高尿 Na⁺的一组临床综合征。

等容量性低渗性低钠血症中，抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）是最常见的病因。其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血 Na⁺以及尿 Na⁺和尿渗透压升高，可分为由 AVP 分泌异常增多引起的 SIADH 或由 AVP 受体 V2 突变引起的抗利尿不适当肾病综合征（Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis，NSIAD）⁸。

在所有医院相关的低钠血症病例中，40%~75% 发生在住院后，原因可能是应用了某些导致水排泄减少的药物（阿片类药物、血管加压素、催产素）、疼痛、恶心、器官衰竭或术后输注过多低渗液体⁹。其中抗抑郁药是 SIADH 患者最常使用的药物。高达 32% 患者的 SIADH 是因服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂导致的，尤其是那些年龄较大（＞65 岁）、体重过轻的女性⁵。约有 7% 低钠血症住院患者的低钠血症是因为噻嗪类药物导致的，表现为低血容量或与 SIADH 类似的正常血容量性低钠血症⁵。由噻嗪类药物诱发 SIADH 样低钠血症的患者可能具有相关遗传易感性，其远端肾单位前列腺素转运蛋白减少，水重吸收增加¹⁰。

NSIAD 为 X 连锁隐性遗传疾病，常因肾脏远端小管 V2 受体激活性突变所致，可使 V2 受体持续活化，重吸收水增加，引起低钠血症。其临床表现与 SIADH 相似，但血浆 AVP 水平降低。

继发性肾上腺皮质功能减退可导致患者体内皮质醇缺乏，皮质醇促进肾脏排水的作用减弱，皮质醇缺乏还会降低对 AVP 释放的抑制作用，共同造成排水障碍，发生低钠血症。

严重甲状腺功能减退症或黏液性水肿昏迷患者，可因甲状腺功能减退症，引起心脏输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、AVP 释放增多、水清除率降低，导致水潴留和血 Na⁺降低¹¹。

肾脏功能正常情况下，饮水过多不容易引起低钠血症，但在合并原发性烦渴症的精神分裂症患者或者低溶质摄入患者中，因为饮水量过大或过快，可出现一过性低钠血症¹²。

其他

如严重低钾血症时，由于细胞内外钾和钠离子交换增多，可加重低钠血症，有些慢性消耗性疾病可出现低钠血症，但原因不明，可能由于细胞内代谢改变、溶质减少，导致细胞内低渗，细胞内水分外渗。这些患者肾功能正常，其低钠血症常无临床症状，成为特发性低钠血症。

儿科最常见的原因如下¹³：

可引起丘脑下部血管升压素分泌增加的疾病：有效循环血量减少、中枢神经系统疾病、药物（环磷酰胺、长春新碱等）、肺部疾病、手术后、疼痛、应激等。

血管升压素异位分泌：儿科少见，多见于成人，多为肿瘤。

此类情况体内总钠量和细胞外液容量均增加，水潴留超过钠潴留，多出现全身水肿，是因有效循环容量减少使得肾小球滤过率降低，近曲小管对钠、水重吸收增加而导致。高容量性低钠血症常见于心、肝、肾功能障碍的患者。

慢性充血性心力衰竭患者心输出量降低，导致有效血容量降低、交感神经系统活化、ADH 分泌增加、肾灌注不足，自由水清除率降低，可导致高容量性低钠血症。对心衰患者进行限盐及利尿治疗也会加重低钠血症。

肝硬化伴腹水、肝功能衰竭患者常伴随低白蛋白血症、内脏血管扩张、动静脉分流，可引起腹水形成、有效血容量降低。而有效血容量减少，则可引起类似心力衰竭的病理生理结果，进而导致高容量性低钠血症。同样，肝功能衰竭患者的限盐及利尿治疗也会加重低钠血症。

肾脏疾病如肾病综合征、急慢性肾衰竭等可引起肾小球滤过率下降、肾小管损伤，均可降低肾脏自由水排泄力，导致高容量性低钠血症。

其他

约有 4% 低钠血症患者的水潴留是由于过量饮水造成的。正常的肾脏可以排泄高达 1 升/小时的水^2,14。然而，在原发性多饮症患者中，血管加压素在患有精神疾病或服用某些药物的患者中不能被最大程度地抑制，从而加重水潴留，这些患者的中位饮水量仅为 8 L/d，是最大正常排泄量的一部分¹⁴。运动相关性低钠血症的主要机制是摄入过量低渗液体加上非渗透性血管加压素分泌。出汗所致的钠盐流失则是次要因素¹⁵。

低钠血症也可能在渗透压正常或升高的情况下出现^2-3。维持水的内稳态有赖于大脑第三脑室前壁受体接受的信号，这些受体通过感受血浆渗透压和在血管紧张素Ⅱ的调节下影响着水的摄入（口渴）和排泄（释放 AVP）¹⁶。下丘脑神经元在血浆渗透压升高（渗透性刺激）和有效血容量减少（非渗透性刺激）时分泌 AVP。AVP 通过激活肾单位集合管中的血管加压素受体 2，在顶端膜上插入能够增加水通透性的水通道，从而促进水潴留。

高血糖使细胞中的水分转移到细胞外液，在血浆高渗的情况下引发低钠血症。血糖每升高 100 mg/dL，钠离子浓度就会下降 1.6 mmol/L。

甘露醇或无钠冲洗液的潴留也可引起等渗或高渗性低钠血症。

严重的高蛋白血症或严重的高脂血症患者可出现假性低钠血症，此时血浆渗透压正常。但这种实验室假象不会影响床旁设备的检查结果。

渗透压调定点偏离正常值时，如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血 Na⁺浓度下降 4~5 mmol/L。