中性粒细胞缺乏伴发热

中性粒细胞缺乏伴发热的定义为单次口腔温度≥38.3 ℃（腋温≥38.0 ℃），或口腔温度≥38.0 ℃（腋温≥37.7 ℃）持续超过 1 h，且中性粒细胞绝对计数（absolute neutrophil count，ANC）＜0.5×10⁹/L，或预计 48 h 后 ANC<0.5×10 ⁹/L；严重粒缺指 ANC<0.1×10 ⁹/L。粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。

粒缺伴发热是免疫功能低下时发生感染的表现，一般发生于肿瘤患者化疗、造血干细胞移植或者骨髓移植后，病情往往严重，致死率高。

化疗方案

中性粒细胞减少的严重程度（直接影响中性粒细胞缺乏伴发热的发生率）与肿瘤化疗（chemotherapy，ChT）的强度明显相关。对不同化疗方案造成中性粒细胞减少伴发热的风险进行分类：可分为高风险（＞20%）、中等风险（10%~20%）或低风险（＜10%）。常见高风险、中等风险的化疗方案分别见表 1、表 2。

患者自身因素

年龄>65 岁且接受全量化疗；

既往接受过化疗或放疗；

持续中性粒细胞减少症（>10 d）；

肿瘤侵犯骨髓；

近期手术和（或）开放性创伤；

全身体能状况较差，合并其他疾病，如肝（血清胆红素超过正常值 2 倍以上）、肾（肌酐清除率≤50 mL/min）、心、肺、内分泌等基础疾病；

营养状况差；

慢性免疫抑制状态，如人免疫缺陷病毒感染、器官移植和移植后的长期免疫抑制等；

晚期疾病。

粒缺伴发热在自体和异基因外周血干细胞移植以及骨髓移植中很常见，在移植失败期间也常见。

超过 80％的血液肿瘤患者和 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1 个疗程化疗后会发生粒缺伴发热。在急性髓系白血病化疗后的发生率为 35%~48%；在急性淋巴细胞白血病化疗诱导缓解期的发生率为 13%~30%。

临床致病菌病原谱虽然在不同的地区、医院以及同一患者不同的感染部位之间存在差异，但通常以革兰阴性菌为主（约占 45%～55%），其次为革兰阳性菌（25%～43%），再其次为真菌¹。

革兰阴性杆菌

常见的革兰阴性菌依次为大肠埃希菌（11%～30%）、肺炎克雷伯菌（10%～22%）、铜绿假单胞菌（7.5%～9%）、嗜麦芽窄食单胞菌（2%～4%）和鲍曼不动杆菌（2%～4%）等^2-4；值得一提的是，草绿色链球菌群从免疫功能正常群体血液分离出时可能被作为污染菌，但该菌在粒缺患者中可引起临床脓毒症的风险，因此不应被认为是一种污染菌，不可忽视该菌群⁵。

革兰阳性菌

常见的革兰阳性菌包括肠球菌（1%～9%）、链球菌属（5%～8%）、金黄色葡萄球菌（3%～6%）^2,6-9。

多重耐药菌

近年来耐药菌的检出率逐年增高，如产超广谱 β 内酰胺酶的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌/铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌、耐万古霉素的肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等，据中国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）的报告，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率从 2021 年的 23.1% 和 24.4% 上升至 2023 年的 29% 和 30%¹⁰，这将对粒缺伴发热患者选择合适的初始经验治疗带来重大挑战。