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血脂异常

dyslipidemia

文献评审 2023-10-16·最新修订 2023-10-23

邱茹洁审核专家
心血管内科武汉亚洲心脏病医院
张征审核专家
内分泌科上海大学附属仁和医院
寿成珉审核专家
内分泌科杭州市红十字会医院

基础知识

定义

血脂异常通常指血清中胆固醇（total cholesterol，TC）和（或）高甘油三酯（triglyceride，TG）水平、脂蛋白（a）[ lipoproteins （a），Lp（a）] 水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低的高密度脂蛋白胆固醇（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血症在内的各种血脂异常。

病因

原发性（遗传性）血脂异常

原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的继发因素所致的血脂异常。原发性血脂异常大多是由于单一基因或多个基因突变所致，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上又称为遗传性或家族性高脂血症。

家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异常，多为显性遗传，隐性遗传罕见。

目前公认的 FH 致病基因包括 3 个显性遗传基因：低密度脂蛋白受体（low density lipoprotein receptor，LDLR）、载脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）；1 个隐性遗传基因：LDLR 衔接蛋白 1（LDL receptor adaptor protein 1，LDLRAP1）。≥90% 的 FH 患者为 LDLR 致病性突变所致，其次为 ApoB 致病性突变，后者在中国 FH 患者中比例较高¹。

FH 基因型可分为杂合子型 FH（heterozygous FH，HeFH）、纯合子型 FH（homozygous FH，HoFH）、复合杂合子型和双重杂合子型 FH4 种类型，以 HeFH 为多见。估测 HeFH 患病率 1/250~1/200，HoFH 为 1（/16 万~32 万）。由于 FH 患者从出生就处于高血清低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平暴露状态，所以动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险明显增高^2-3。

家族性高 TG 血症是由一基因突变所致，通常是参与 TG 代谢的脂蛋白脂酶（lipoproteinlipase，LPL）或 ApoC2 或 ApoA5 基因突变导致⁴，表现为重度高 TG 血症（TG＞10 mmol/L），其发病率约为 1/100 万。轻中度高 TG 血症通常具有多个基因突变特性⁵（表1）。

表1 原发性（遗传性）脂蛋白代谢相关疾病

疾病名称	估测患病率	致病基因	对脂蛋白的影响
HeFH	1/250~1/200	LDLR、ApoB、PCSK9	LDL-C ↑
HoFH	1/320 000~1/160 000	LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1	LDL-C↑↑
混合型家族性高脂血症	1/200~1/100	上游转录因子1+修饰基因	LDL-C↑，VLDL-C↑，ApoB↑
家族性异常β-脂蛋白血症	1/5 000	ApoE	IDL和VLDL残粒（βVLDL）↑↑
家族性脂蛋白脂酶缺乏症（家族性乳糜微粒综合征）	2/1 000 000	LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、LMF1	乳糜微粒和VLDL-C↑↑
丹吉尔病（无α脂蛋白血症）	1/1 000 000	ABCA1	HDL-C↓↓
家族性LCAT缺乏症	1/1 000 000	LCAT	HDL-C↓

注：HeFH 为杂合子型家族性高胆固醇血症，HoFH 为纯合子型家族性高胆固醇血症，LCAT 为卵磷脂胆固醇酰基转移酶，LDLR 为低密度脂蛋白受体，Apo 为载脂蛋白，PCSK9 为前蛋白转化酶枯草溶菌素 9，LDLRAP1 为低密度脂蛋白受体衔接蛋白 1，LPL 为脂蛋白酯酶，GPIHBP1 为甘油磷酸肌醇锚定高密度脂蛋白结合蛋白 1，LMF1 为脂肪酶成熟因子 1，ABCA1 为三磷酸腺苷结合盒转运体 A1，LDL⁃C 为低密度脂蛋白胆固醇，VLDL⁃C 为极低密度脂蛋白胆固醇，IDL 为中间密度脂蛋白，VLDL 为极低密度脂蛋白，βVLDL 为 β 极低密度脂蛋白，HDL⁃C 为高密度脂蛋白胆固醇

继发性（获得性）血脂异常

继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。

饮食原因

摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量可导致高 TG 血症。

药物所致继发性血脂异常：糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子抑制剂、芳香化酶抑制剂等。

疾病所致血脂异常：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。

流行病学

20 世纪 80 年代以来，我国人群，包括儿童和青少年，血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显增加^6-11。人群血清胆固醇水平的升高预计可导致 2010—2030 年我国心血管事件增加约 920 万例¹²。

成人

中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平^6,11,13。

1980 年中国成人 TC 和非 HDL-C 的平均水平处于全球较低的分级之列，明显低于西方国家；而 2018 年，中国成人的 TC 和非 HDL-C 的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均水平⁹。

2018 年全国调查结果显示，我国≥18 岁成人血清 TC 平均为 4.8 mmol/L，LDL-C 为 2.9 mmol/L，TG 为 1.7 mmol/L¹¹，≥18 岁成人血脂异常总患病率为 35.6%¹¹，与 2015 年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升⁶；其中高 TC 血症（TC≥6.2 mmol/L）患病率的增加最为明显¹¹。高 LDL-C 血症患病率也持续上升，2018 年≥18 岁成人 LDL-C≥4.1 mmol/L 的比例为 8.0%，而 2010 年和 2015 年≥18 岁成人 LDL-C≥4.1 mmol/L 的比例分别为 5.6% 和 7.2%^6,11。

儿童和青少年

我国儿童和青少年的高 TC 血症患病率也明显升高¹⁴。2012 年全国 7 个省、自治区、直辖市 6~17 岁儿童和青少年调查显示¹⁵，5.4% 的儿童和青少年有高 TC 血症（TC＞5.2 mmol/L），较 10 年前升高约 1.5 倍，儿童中高 TG 和低 HDL-C 血症则更为常见。北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示¹⁰，2014 年 6~18 岁儿童青少年的血清 TC、LDL-C 和非 HDL-C 平均水平分别为 4.3、2.4 和 2.8 mmol/L，较 10 年前明显上升。

病理生理

血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白（apoprotein，Apo），结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，脂蛋白分为乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（verylow-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、LDL-C 和 HDL-C，此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]。脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见表2。

表2 脂蛋白的物理及生物学特性和功能

分类	密度（g/ml）	直径（nm）	主要脂质成分（%）				载脂蛋白		主要来源	功能
分类	密度（g/ml）	直径（nm）	TG	胆固醇酯	磷脂	胆固醇	主要	其他	主要来源	功能
CM	<0.950	80~100	90~95	2~4	2~6	1	B48	A1，A2，A4，A5	小肠合成	将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织
VLDL	0.950~1.006	30~80	50~65	8~14	12~16	4~7	B100	A1，C2，C3，E，A5	肝脏合成	转运内源性TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸
IDL	1.006~1.019	25~30	25~40	20~35	16~24	7~11	B100	C2，C3，E	VLDL中TG经脂酶水解后形成	属LDL前体，部分经肝脏代谢
LDL	1.019~1.063	20~25	4~6	34~35	22~26	6~15	B100	-	VLDL和IDL中TG经脂酶水解后形成	胆固醇的主要载体，经LDL受体介导而被外周组织摄取和利用
HDL	1.063~1.210	8~13	7	10~20	55	5	A1	A2，C3，E，M	主要是肝脏和小肠合成	促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布
Lp（a）	1.055~1.085	25~30	4~8	35~46	17~24	6~9	Apo（a）	B100	在肝脏或肝外Apo（a）通过二硫键与LDL形成的复合物	功能尚不完全清楚

注：CM 为乳糜微粒，VLDL 为极低密度脂蛋白，IDL 为中间密度脂蛋白，LDL 为低密度脂蛋白，HDL 为高密度脂蛋白，Lp（a）为脂蛋白（a），TG 为甘油三酯，Apo（a）为载脂蛋白（a）

CM

CM 由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是 TG，占近90%，其密度最低。正常人空腹 12 h 后采血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时，血液外观白色混浊，称为“乳糜血”。

VLDL

VLDL 由肝脏合成，VLDL 分子比 CM 小，其 TG 含量约占 50%~65%，与 CM 一起统称为富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride⁃rich lipoprotein，TRL）。

TRL

TRL 包含 CM 与 VLDL，TG 含量丰富。ApoB 是 TRL 最主要的结构蛋白。含有 ApoB100 的 VLDL 由肝脏合成后，可被代谢成 VLDL 残粒、IDL 和 LDL。含有 ApoB48 的 CM 由小肠合成，直径较大，可代谢为 CM 残粒。TRL 及其残粒与 ASCVD 风险相关。除 LDL-C 以外，TRL 是脂质相关心血管风险因素之一，特别是特殊人群如糖尿病患者等^16-20。

LDL

LDL 由 VLDL 转化而来，LDL 颗粒中约含 50% 的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白。由于 LDL 颗粒小，即使 LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。LDL 中的 Apo95% 以上为 ApoB100。LDL 将胆固醇运送到外周组织，大多数 LDL 是通过肝细胞和肝外组织的 LDL 受体（LDL receptor，LDLR）行分解代谢。根据颗粒大小和密度高低不同，可将 LDL 分为不同的亚组分，包括大而轻、中间型及小而密的 LDL（small denselow-density lipoprotein，sdLDL）。LDL 在动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用，其中sdLDL 可能具有更强的致动脉粥样硬化的作用²¹。

HDL

HDL 主要由肝脏和小肠合成，为颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL 中的 Apo 以 ApoA1 为主。HDL 也是一类异质性脂蛋白，可分为不同亚组分，不同亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。

脂蛋白（a）

Lp（a）由 LDL 样颗粒和载脂蛋白（a）[apolipoprotein A，Apo（a） ]组成，两者以二硫键共价结合。Lp（a）具有显著的多态性，源于 Apo（a）肽链长度不一。Lp（a）与 LDL 不同，不能由 VLDL 转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。目前，绝大多数研究支持 Lp（a）是 ASCVD 和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素^22-24。

临床分类

血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类 2 种，最实用的是临床分类。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表3）²⁵。

表3 血脂异常的临床分类

分型	TC	TG	HDL－C	相当于WHO表型
高胆固醇血症	增高	-	-	Ⅱa
高TG血症	-	增高	-	Ⅳ、Ⅰ
混合型高脂血症	增高	增高	-	Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
低HDL－C血症	-	-	降低	-

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；WHO：世界卫生组织

诊断

诊断要点： 1、辅助检查：①常规血脂检测包括血脂四项（TC、TG、LDL-C、HDL-C），②其他项目如载脂蛋白 A1（ApoA1）、载脂蛋白 B（ApoB）和脂蛋白（a）（Lp（a）），指标解读见下文。2、儿童血脂异常诊断标准：TC≥5.2 mmol/L、LDL-C≥3.4 mmol/L、10 岁以下 TG≥1.1 mmol/L、10 岁以上 TG≥1.5 mmol/L、HDL-C<1.0

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-10-16

1. SunD,ZhouBY,LiS,et al.Genetic basis of index patients with familial hypercholesterolemia in Chinese population: mutation spectrum and genotype-phenotype correlation[J].Lipids Health Dis,2018,17(1):252.DOI:10.1186/s12944-018-0900-8.

2. NordestgaardBG,ChapmanMJ,HumphriesSE,et al.Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society[J].Eur Heart J,2013,34(45):3478-3490a.DOI:10.1093/eurheartj/eht273.

3. SharifiM,RakhitRD,HumphriesSE,et al.Cardiovascular risk stratification in familial hypercholesterolaemia[J].Heart,2016,102(13):1003-1008.DOI:10.1136/heartjnl-2015-308845.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张雯雯、刘珍（牡丹江市第二人民医院）、徐斌斌、孙佳（天津市泰达医院）

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病因

原发性（遗传性）血脂异常

家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异常，多为显性遗传，隐性遗传罕见。

表1 原发性（遗传性）脂蛋白代谢相关疾病

疾病名称	估测患病率	致病基因	对脂蛋白的影响
HeFH	1/250~1/200	LDLR、ApoB、PCSK9	LDL-C ↑
HoFH	1/320 000~1/160 000	LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1	LDL-C↑↑
混合型家族性高脂血症	1/200~1/100	上游转录因子1+修饰基因	LDL-C↑，VLDL-C↑，ApoB↑
家族性异常β-脂蛋白血症	1/5 000	ApoE	IDL和VLDL残粒（βVLDL）↑↑
家族性脂蛋白脂酶缺乏症（家族性乳糜微粒综合征）	2/1 000 000	LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、LMF1	乳糜微粒和VLDL-C↑↑
丹吉尔病（无α脂蛋白血症）	1/1 000 000	ABCA1	HDL-C↓↓
家族性LCAT缺乏症	1/1 000 000	LCAT	HDL-C↓

继发性（获得性）血脂异常

继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。

饮食原因

摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量可导致高 TG 血症。

药物所致继发性血脂异常：糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子抑制剂、芳香化酶抑制剂等。

流行病学

成人

中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平^6,11,13。

儿童和青少年

病理生理

表2 脂蛋白的物理及生物学特性和功能

分类	密度（g/ml）	直径（nm）	主要脂质成分（%）				载脂蛋白		主要来源	功能
分类	密度（g/ml）	直径（nm）	TG	胆固醇酯	磷脂	胆固醇	主要	其他	主要来源	功能
CM	<0.950	80~100	90~95	2~4	2~6	1	B48	A1，A2，A4，A5	小肠合成	将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织
VLDL	0.950~1.006	30~80	50~65	8~14	12~16	4~7	B100	A1，C2，C3，E，A5	肝脏合成	转运内源性TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸
IDL	1.006~1.019	25~30	25~40	20~35	16~24	7~11	B100	C2，C3，E	VLDL中TG经脂酶水解后形成	属LDL前体，部分经肝脏代谢
LDL	1.019~1.063	20~25	4~6	34~35	22~26	6~15	B100	-	VLDL和IDL中TG经脂酶水解后形成	胆固醇的主要载体，经LDL受体介导而被外周组织摄取和利用
HDL	1.063~1.210	8~13	7	10~20	55	5	A1	A2，C3，E，M	主要是肝脏和小肠合成	促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布
Lp（a）	1.055~1.085	25~30	4~8	35~46	17~24	6~9	Apo（a）	B100	在肝脏或肝外Apo（a）通过二硫键与LDL形成的复合物	功能尚不完全清楚

CM

VLDL

VLDL 由肝脏合成，VLDL 分子比 CM 小，其 TG 含量约占 50%~65%，与 CM 一起统称为富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride⁃rich lipoprotein，TRL）。

TRL

LDL

HDL

脂蛋白（a）

临床分类

血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类 2 种，最实用的是临床分类。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表3）²⁵。

表3 血脂异常的临床分类

分型	TC	TG	HDL－C	相当于WHO表型
高胆固醇血症	增高	-	-	Ⅱa
高TG血症	-	增高	-	Ⅳ、Ⅰ
混合型高脂血症	增高	增高	-	Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
低HDL－C血症	-	-	降低	-

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；WHO：世界卫生组织

诊断

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文献评审日期：2023-10-16

3. SharifiM,RakhitRD,HumphriesSE,et al.Cardiovascular risk stratification in familial hypercholesterolaemia[J].Heart,2016,102(13):1003-1008.DOI:10.1136/heartjnl-2015-308845.

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病因

原发性（遗传性）血脂异常

继发性（获得性）血脂异常

流行病学

成人

儿童和青少年

病理生理

CM

VLDL

TRL

LDL

HDL

脂蛋白（a）

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HDL

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